İyi anamnez almanın ipuçları 

Prof. Dr. Erdinç Ertürk

Bursa Uludağ Üniversitesi İç Hastalıkları Öğretim Üyesi

 

Hasta ve varsa yakını muayene odasına alındıktan sonra “Hoşgeldiniz” “Geçmiş olsun” gibi karşılama cümleleri ile oturmaları istenir. Daha sonra başvuru sebebinin ne olduğu, yakınmasının ne olduğu sorgulanarak anamnez almaya başlanır. Klinikte yatan bir hastanın yanına gidilerek anamnez alınıyorsa, hekim önce kendisini tanıtır sonra anamnez almaya başlar.

Hastanın yaşına, entelektüel kapasitesine, kültürüne uygun biçimde hitap ederek gerekli sorular sorulur. Hastalara amca, yenge dayı gibi kelimelerle değil isimleri ile birlikte bey, hanım şeklinde hitap edilmelidir. Hasta yakınması sorulduktan sonra bir süre hastanın sözü kesilmeden dinlenilerek başvuru sebebinin ne olduğu anlamaya çalışılır. Çok uzun uzadıya anlatıyorsa, tanıya veya tedaviye yönelik bilgilendirmeden çok farklı bilgiler veriyorsa araya girilerek yönlendirici sorular ile ana yakınmaya dönmesi sağlanır. Hastanın kendi anlatımı sonrası yakınması ile ilgili tanıya veya tedaviye yönelik daha spesifik sorular sorularak anamnez derinleştirilir.  Hastadan yeterli bilgi alınamıyor ise refakatçisinden alınan bilgilerle anamnez derinleştirilir. Bu durumlarda anamnezin kimden alındığı yazılmalıdır.

İç hastalıkları anamnezinde alınan öyküyü yazıya dökerken temel amaç bu yazıyı okuyan kişinin sizin elde ettiğiniz bilgilere yakın bilgiye sahip olmasını sağlamaktır. Bu amaçla her şey yazılamaz olsa da özellikle tanı ve tedavi için anamnezi okuyan hekimin merak edeceği bilgiler öykü kısmında yer almalıdır. Bazı bulgular hastada olmasa bile olmadığı not edilmelidir. Yazıyı okuyan hekimin kafasında olası tanılar veya tedavi önerileri oluşmalıdır.

Kimlik bilgileri

Yakınması

Hastanın kısa kimlik bilgileri yazıldıktan sonra yakınması başlığı ile kısaca hastanın temel başvuru sebebi yazılmalıdır. Ana yakınması dışında başka yakınmaları varsa birkaç tanesi daha yazılabilir. Tüm yakınmaların ana yakınma bölümüne yazılmaması uygundur. Hiçbir yakınması yoksa hekime başvuru nedeni yazılmalı, hiçbir yakınmasının olmadığı belirtilmelidir.

Öyküsü

Bu bölümde hastanın yakınmaları ayrıntılandırılır. Bu ayrıntılamada sıklıkla yakınmanın lokalizasyonu, şiddeti, ne zamandan beri var olduğu, ne kadar sürdüğü gibi çok sayıda parametre sorgulanabilir. Bazı hastalar kendiliğinden ayrıntı vermeyi düşünmez bu kişileri gerekli olduğu düşünülen sorularla sorgulamak gerekir. Bazı hastalar ise tam tersi çok uzun uzadıya yakınmalarını anlatmaya çalışır. Anlattıkları yararlı olsa da çoğunlukla bir süre sonra anamnez almanın temel hedeflerini karşılayacak özellikten uzaklaşır. Bu durumlarda hekim soruları ile hastayı yönlendirmelidir. Hastanın verdiği bilgiler mümkün olduğunca kendi cümleleri ile yazılmalıdır.

İç hastalıkları polikliniğine başvuran bir hastada anamnez alırken birkaç hedef vardır. Hastanın hekime başvuru yakınmasına sebep olan hastalığın tanısını koymak temel hedeflerden birisidir. Diğer bir hedef hastalığın etyolojisini ortaya çıkarmaktır. Kronik hastalık tanılı hastalarda hastalığın komplikasyonlarının gelişip gelişmediğini, olası risk faktörleri olup olmadığı sorgulanması önemlidir. Sorgulamada diğer önemli başlık tedavi kararının verilebilmesi için gerekli bilgilerdir.

Tanı için sorgulama: Örneğin hastanın başvuru sebebi karın ağrısı ve bulantısı olduğunu düşünelim. Hekim olarak öncelikle bu hastada bu şikayetlere neyin sebep olduğunu anlamaya çalışırız. Öyküsünü alırken karın ağrısı ve bulantı yapan tüm hastalıklar akla getirilmelidir. Tüm bu hastalıklar akılda tutularak hastada sorgulama derinleştirilir. Batın içerisindeki tüm organların hastalıklarında bulantı kusma görülebileceği gibi torakal boşluktaki organ hastalıkları, santral siniri sistemin hastalıkları da karın ağrısı, bulantı kusmaya yol açabilir. Bunlar dışında vücudun herhangi bir yerinde enfeksiyon olması sistemik etki ile karın ağrısı ve bulantı kusmaya yol açabilir. Adrenal yetmezliğin en erken belirtisi bulantı kusma olabilir. Hastanın kullandığı ilaçlar bu duruma neden olabilir. Hekim bu aşamada ayrıntılı sorgulama ile hangi tetkikleri isteyeceğine karar vermelidir.

Etyolojik tanıyı belirlemek için sorgulama: Hastanın başvuru sebebinin kan basıncı yüksekliği olduğunu düşünelim. Sebep % 90-95 esansiyel hipertansiyon olsa da sekonder hipertansiyon yapan hastalıklar göz ardı edilmemelidir. Bu hastalıkların büyük çoğunluğu tedavi edilebilir hastalıklardır. Esansiyel olarak kabul edilirse küratif tedavi şansını kaybetmiş olur. Ayrıca bu tip hipertansiyon hastalarında komplikasyon olasılığı daha fazladır. Ancak bu düşünce ile tüm hipertansif hastalarda sekonder nedenler ile ilgili tetkiklerin yapılması çok yüksek maliyetlere ve gereksiz zaman kaybına yol açar. Hangi hastalarda sekonder nedenleri araştırmak için ileri tetkiklerin yapılacağı iyi bir anamnez ve fizik muayeneden sonra karar verilir. Hipertansiyon saptanan bir hastada nadir olsa da feokromasitoma, Cushing sendromu, renal parankimal veya renovasküler hastalıklar gibi hastalıklara yönelik anamnez ve fizik muayene bulguları ayrıca araştırılmalı, sadece gerekli görülen hastalarda ileri tetkikler yapılmalıdır.

Tanısı bilinen hastanın olası komplikasyonları yönünden sorgulama: Diyabetes mellius tanısı ile izlenen bir hastanın tedavi hedefleri açısından sorgulama yanında mutlaka diyabetes mellitus komplikasyonları yönünden sorgulanması gerekir. Bu açıdan nöropati, nefropati veya retinopati bulgularının olup olmadığı sorgulanmalı, makrovasküler komplikasyonları değerlendirilmelidir.

Hastanın ek risk faktörleri açısından sorgulama: Obezite ile başvuran hasta mutlaka nadir etyolojik nedenler açısından sorgulanmalıdır. Obezite çok sıklıkla genetiktir ve obezite oluşturacak bir hastalık genellikle saptanmaz. Ancak bu hastaların sorgulamasında atlamamız gereken risk faktörlerinin sorgulanmasıdır. Hastalar diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, koroner arter hastalığı, uyku apne sendromu, kolelithiazis gibi obez hastalarda görülme olasılığı daha fazla olan risk faktörleri yönünden ayrıntılı sorgulanması gerekir.

Tanısı bilinen hastanın tedavisine karar vermek için sorgulama: Hipertansiyonlu hastanın tedavisi için çok sayıda seçenek vardır. İlaç seçiminde hastanın klinik ve laborataur özellikler göz önüne alınarak hastaya en uygun antihipertansif ajan tercih edilmelidir. Bu anlamda hastanın sorgulamasında kalp yetmezliği bulguları, diyabet anamnezi, koroner iskemi bulguları gibi özellikleri kaydedilmelidir. İlaç kullanıyorsa ilaca bağlı olası yan etkiler mutlaka sorgulanmalıdır.

Özgeçmişi

Kullandığı ilaçlar

Alışkanlıkları

Kişisel öykü

Soygeçmişi

Yakınmasının ayrıntılı öyküsü alındıktan sonra hastanın özgeçmişi, sürekli kullandığı ilaçlar sorgulanmalı, sigara alkol gibi alışkanlıkları varsa not edilmelidir. Hastanın özgeçmişinde daha önce geçirdiği hastalıklar sorgulanmalı, varsa ameliyatları not edilmelidir. Kişisel öyküde aile yaşamı, çocuk beklentisi, meslek yaşantısı, gelir durumu, psikolojik durumu gibi bilgiler kısaca sorgulanmalıdır. Soygeçmişi sorgulamasında birinci derecede akrabalarında ailesel geçiş özelliği olan hastalıklar olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Sistemlerin gözden geçirilmesi

Bu başlık altında tüm sistemlerin sık karşılaşılabilinen semptomları açısından sorgulanmalı ve kısaca not edilmelidir. Örnek olarak gastrointestinal sistemin sorgulamasında, bulantı, kusma, karın ağrısı olmadığı yazılabilir. Eğer bir sitem ile ilgili bir yakınma bildiriliyorsa kısaca ayrıntılandırılmalıdır. Tüm sistemlerin sorgulanması vakit alıcı ve bazen karmaşık gelebilir. Bu anlamda tik atma şeklinde anamnez formları tercih edilmez. Hekimin hasta ile temasının koptuğu,  sadece forma odaklandığı bir durumda iyi bir anamnez alınamaz. Sistemlerin gözden geçirilmesi en iyi hasta muayene edilirken yapılır. Örneğin batın muayenesi sırasında batın semptomları, kardiyak muayene sırasında kalp ile ilgili semptomlar sorgulanabilir. Muayene bittikten sonra semptomlar kayıt edilir. Hastada semptom olmasa bile sistemler ile ilgili bazı temel semptomların olmadığı kaydedilmelidir. Semptomun olmadığının yazılmış olması daha sonra anamnezi okuyan hekimlere hastanın o yönden sorgulandığını göstermesi bakımından önemlidir.

Fizik Muayene

Yaşamsal bulgular

Genel görünüm

Cilt muayenesi

Baş boyun muayenesi

Solunum sistemi muayenesi

Dolaşım sistemi muayenesi

Sindirim sistemi muayenesi

Ürogenital sistem muayenesi

Sinir sistemi muayenesi

Kas iskelet sistemi muayenesi

İç hastalıklarında fizik muayene tüm sistemleri değerlendirecek şekilde yapılmalıdır. Muayene yapılırken bir yandan hasta sorgulanmalı ve sistemlerin gözden geçirilmesi tamamlanmalıdır. Özellikle ana yakınmanın olduğu sistem ile ilgili muayene ayrıntılı olarak yapılmalı ve kaydedilmelidir. Sadece pozitif bulgular değil, pozitif olmayan bazı bulgular olmadığı şeklinde not edilerek muayenede kontrol edildiği belirtilmelidir.

İç hastalıklarında tüm sistemler ile ilgili muayene bulguları anamnez kağıdına not edilmelidir. Bu kısımda da pozitif bulguların kayıt edilmesi yanında pozitif olmasa bile o sistemle ilgili rastlanılabilecek kardinal bulguların olmadığı not edilmelidir. Örneğin batın muayenesinde palpasyonla hassasiyet, defans, asit olmadığı yazılmalıdır.

Tanı/Öntanı

Ekarte edilecek tanılar

İstenecek tetkikler

Muayene sonucunda kesin ise tanılar yazılmalı, kesin olmayan olası tanılar alt alta sıralanmalıdır. Bunların hemen altında olasılığı düşük olsa da ekarte edilmesi düşünülen tanıların yazılması daha sonra hastayı takip edecek hekimler için yol gösterici olur. İstenen tetkiklerin yazılması hastanın izleminde büyük kolaylık sağlar.

 

 

Prof. Dr. Erdinç Ertürk

Bursa Uludağ Üniversitesi İç Hastalıkları Öğretim Üyesi