Tiroid nodüllerinin tanı ve tedavisi

 

Tiroid nodülleri toplumda çok sık bulunur ve bu nodüller genellikle benigndir. Genel popülasyonda elle muayene ile tiroid nodül sıklığı % 3-8 arasında bildirilmekte, ultrasonografi ile yapılan taramalarda ise nodül prevalansı % 30’lara, bazı araştırmalarda % 50’lere dek çıkmaktadır. Tiroid kanseri prevalansının genel popülasyonda 10.000 de 1 olduğundan bu nodüllerin pek çoğu benigndir. Yapılan araştırmalarda elle muayene ile saptanan nodüllerin ancak % 3-5 kadarı maligndir. Nodüllerin toplumda bu kadar sık olmasına karşın bu olgularda operasyon gerekliliği oranının düşük olmasına bağlı olarak yıllardır çeşitli ülke dernekleri veya toplulukları tarafından etkin maliyetli yeni yaklaşım iş akış şemaları geliştirilip sunulmaktadır. Son yıllarda yüksek duyarlıklı TSH ölçümlerinin yaygınlaşması, yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi değerlendirmeleri konusundaki gelişmeler ve ince iğne aspirasyon biyopsisinin elle veya ultrasonografi altında uygulamasının yaygınlaşması tiroid nodüllü hastalara yaklaşımda bazı değişikliklere yol açmıştır. Yoğun gelişmelere karşın elde edilen verilerin değişken hassasiyet ve özgüllük değerleri nedeni ile çeşitli dernekler tarafından önerilen tanı iş akış şemalarında bazı farklı yaklaşımlar olabilmektedir.

Yayınlanan rehberler yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçların etkin maliyet hesabı ile kullanılabilir olmasına göre geliştirilmektedir. Bu yazıda Avrupa Endokrin Derneği (ESE) konsensüsü (1), Amerikan Tiroid Derneği (ATA) rehberi (2) ve Amerikan Klinik Endokrinologları Birliği (AACE) rehberlerindeki (3) temel yaklaşım farklılıkları karşılaştırılmıştır. Diğer rehberlerin bu rehberler ışığında ele alınmış olması veya son yıllardaki araştırmalara göre yenilenmemiş olması nedeni ile bu yazıda ele alınmayacaktır. Bu yazıda bu üç rehberin ortak yaklaşımları ele alındıktan sonra aralarındaki farklılıklar ve bunların nedenleri vurgulanmaya çalışılacaktır.

Tüm rehberlerin ortak hareket noktası doğaldır ki nodül tespit edilen bir kişinin klinik değerlendirmesinin yapılmasıdır. Tüm rehberler nodül saptanan kişiden ayrıntılı öykü alınması ve fizik muayenesinin yapılması önerilmektedir. Öykü alınırken özellikle boyuna radyasyon anamnezi, birinci derecede akrabalarda tiroid kanseri anamnezi,  sorgulanmalıdır. Nodülün hızlı büyümesi ve ses kısıklığı yapmasının malignite konusunda önemli ipuçları olabileceği unutulmamalıdır. Fizik muayenede ise bölgesel lenfadenopati varlığı, nodülün aşırı sert, düzensiz ve çevre dokulara yapışık olması malign olma olasılığını göstermesi bakımından dikkat edilmesi gereken özellikler olarak tüm rehberlerde vurgulanmaktadır. Öykü ve fizik muayene konusunda ayrıntılı öneriler AACE rehberinde mevcuttur. Öykü alma ve fizik muayenede dikkat edilmesi gerekenler başlığında AACE rehberi yukarıdaki önerilere ek olarak bazı farklı önerilerde de bulunmaktadır. AACE rehberinde özellikle yaş ve cinsiyetin de göz önüne alınması gerektiği bildirilmektedir. Bu rehbere göre 20 yaşından küçük ve 70 yaşından büyük olgularda ve erkek olgularda nodülün malign olma olasılığı daha yüksektir.

Malign benign ayırımında öykü ve fizik muayene özelliklerinin hassasiyeti ve özgüllüğü çok yüksek değildir. Özellikle malign olan nodüllerin büyük çoğunluğunda fizik muayene ve öykü özellikleri benign nodüllerden farklı değildir. Bu nedenle tüm rehberler dikkatli öykü alma sonrasında tüm nodüllerde ileri değerlendirme yapılmasını önermektedir. Tüm nodüllere genellikle ileri araştırma yapılması önerilmekle birlikte ATA ve ESE rehberinde bu konuda bazı istisnalar görülmektedir. Bu rehberlerde eğer nodül ultrasonografi ile tesadüfi olarak saptanmış, 1 cm’den küçük ve ultrasonografik olarak malignite şüphesi göstermiyorsa ileri değerlendirme yapmaya gerek yoktur denilmektedir. Diğer rehberde vurgulanmamış olmasına karşın klinik pratikte sıklıkla uygulanan bu yöntemdir.

Nodül saptanan bir hastada klinik değerlendirmeden sonra ilk yapılması gereken tetkikler olarak serum TSH ölçümü ve nodülün ultrasonografik değerlendirilmesi tüm rehberler tarafından kabul edilmektedir. Sadece ATA rehberi TSH sonucuna göre ultrasonografi yapılmasını, TSH baskılı olduğu durumda ise öncelikle sintigrafi yapılmasını önermektedir. Serum TSH seviyesi tiroid disfonksiyonunu gösteren en hassas laboratuar yöntemidir. TSH seviyesi normal sınırlarda ise kişinin eutiroidik olduğu, yüksek veya düşük olması durumunda ise tirotoksik veya hipotiroidik olduğu düşünülür. TSH baskılı bir nodüllü tiroid hastasında ise nodülün hiperaktif olma olasılığı vardır. Sıcak nodüllerin hemen tamamının benign olması nedeni ile nodülün sıcak olduğu gösterilmiş olgularda, rehberler benign malign ayırımı için ileri tetkik önermemektedir.

Tiroid nodüllü bir hastada ilk aşamada yapılması gereken diğer bir tetkik de ultrasonografik olarak nodülün değerlendirilmesidir. Öncelikle palpe edilen anormalliğin gerçekten bir nodül olup olmadığına karar verilir. Bunun dışında izlenmesine karar verilirse ileriki yıllarda nodül boyutu değişiklikleri konusunda en hassas yöntem de ultrasonografidir. Aslında ultrasonografik değerlendirme, nodülün malign veya benign olduğunu ayırt etmede, doğruluğu çok yüksek bir tetkik değildir. Bir nodülde bazı ultrasonografik özelliklerin saptanması nodülün malign olmasını göstermesi bakımından oldukça hassas olmakla birlikte, malign nodüllerin çoğunda bu ultrasonografik özellikler görülmez. Bu nedenle hassasiyeti yüksek olmakla birlikte, özgüllüğü oldukça düşük bir test olarak ele alınmalıdır.

Tek nodül veya çoklu nodül olması benign-malign açısından gösterge değildir. Nodülün boyut özelliklerinin de ayırt edici özellik göstermediği saptanmıştır. Bazı ultrasonografik özelliklerin malignite göstergesi olabileceği ve hassasiyetinin yüksek olduğu bilinmektedir. Bu anlamda sınırlarının düzensiz olması, karmaşık vasküler yapı içermesi, bariz hipoekoik ve içerisinde mikrokalsifikasyonların bulunması tiroid kanseri için önemli gösterge olabilir. Ancak bu bulguların özgüllüğü yüksek değildir ve bu özellikleri göstermeyen tiroid kanseri olgusu sayısı fazladır. Nodülün benign olma olasılığını artıran ultrasonografi özelliği ise kistik olmasıdır ve nodülün tamamen kistik olması durumunda benign olduğundan bahsedilebilir. Solid komponentli kistik nodüllerin malign olabileceği unutulmamalıdır. Ultrasonografi ile saptanabilecek diğer bir özellik bölgesel lenfadenomegalidir.

Nodüllü bir hastada ilk yapılması gereken tetkikler konusunda en farklı öneriler ESE rehberinde mevcuttur. ESE rehberinde de ilk olarak TSH ölçümü ve nodülün ultrasonografik değerlendirilmesi önerilmektedir, ancak ESE rehberinde bu 2 tetkike ek olarak ilk aşamada serbest T4 ve serbest T3, kalsitonin ve tiroid peroksidaz antikor ölçümü yapılması önerilmektedir. Bu tetkiklerin ilk aşamada gerekliliği çok tartışmalıdır. Bu tetkiklerin etkin maliyetli tetkikler olduğunu gösteren araştırmalar ile henüz yeterli düzeyde değildir. Serbest T3 ve serbest T4 ölçümleri hipotiroidi veya hipertiroidiyi saptamada TSH ölçümüne üstün olarak değerlendirilemez. Antikor ölçümü nodülün benign malign ayırımında ek bir katkı sağlamamaktadır. Yoğun tartışma ve araştırma konusu olan serum kalsitonin ölçümünün de tiroid nodüllü bir kişide medüller karsinomanın saptanması konusunda etkin maliyetli bir yaklaşım olduğunu gösteren yayınlar olmakla birlikte, bu kanaat yaygın değildir.

Rehberler; TSH ölçümü ve ultrasonografi aşamasından sonra hemen tüm nodüllerde tiroid ince iğne aspirasyonu yapılmasını önermektedir. Nodüllerin malign benign ayrımında tiroid İİAB gold standart tetkik olarak kabul edilmektedir. Rehberler arasında bu aşamada da bazı ufak yaklaşım farklılıkları bulunmaktadır. TSH baskılı, sintigrafi ile nodülün sıcak olduğu görülen hastada tiroid iğne biyopsisi hiçbir rehberde önerilmemektedir. Sadece ATA rehberinde bir ayrıntı olarak, hastada multipl nodüller olması durumunda ultrasonografik özellikleri de malign olma olasılığı gösterirse tiroid İİAB önerilmiştir.

İİAB’nin palpasyon ile yapılması yeterli midir, yoksa ultrasonografi eşliğinde mi yapılmalıdır? Günümüzün tartışma konularından birisi olan bu konu rehberlere de yansımıştır. ATA rehberinde kistik olanların ve posteriorda yerleşenlerin mutlaka ultrasonografi eşliğinde yapılmasını, diğerlerinin de mümkünse ultrasonografi eşliğinde yapılmasını önermektedir. AACE rehberi palpasyon ile yapılacak İİAB’nin genel olarak yeterli olacağını ancak ultrasonografide malign özellikleri görülen, multipl nodüllü hastalarda ultrasonografi eşliğinde İİAB önermektedir. ESE rehberinde de ultrasonografi eşliğinde İİAB seçilmiş olgularda önerilmektedir. Genel pratikte tüm nodüllerden ultrasonografi eşliğinde biyopsi yapılması maliyet etkin görülmemektedir. Ancak seçilmiş olgularda hassasiyet ve özgüllük açısından ultrasonografi eşliğinde yapılması önerilmektedir.

İİAB sonuçlarına göre yaklaşım konusunda rehberler arasında bazı ufak farklıklar vardır. Sonucu malign olarak değerlendirilen olgularda tüm rehberler operasyon önermektedir. Sitolojisi benign olarak değerlendirilen hastalarda genel öneri, bası bulguları yoksa operasyonsuz izlemedir. ATA ve ESE tüm benign olguları izleme almakta, herhangi bir medikal tedavi önermemektedir. AACE kistik lezyonlarda etanol enjeksiyonu, solid lezyonlarda ise seçilmiş olgularda L-tiroksin tedavisi önermektedir. L-tiroksin tedavisi önerilen hastalar iyot eksikliği bölgesindeki, nodülleri aşırı büyük olmayan, bez hipertrofisi de olanlardır. Ancak İİAB sonucu benign olarak değerlendirilen olgularda TSH süpresyon tedavisi etkinliğinin az olmasından, yan etki olasılıklarından, tedavi sonrası tekrarlama olasılığından dolayı artık günümüzde nadir olarak önerilmektedir.

İİAB ile elde edilen diğer bir sonuç şüpheli lezyonlardır. Folliküler lezyonların malign veya benign olması sitolojik olarak ayırt edilemeyeceği için folliküler lezyon olarak yorumlanırlar. Bu durumda ATA rehberi; klinik veya ultrasonografi ile malignite şüphesi veya sintigrafide soğuk nodül var ise operasyon önermektedir. AACE tüm folliküler lezyonlulara sintigrafi sonucu soğuk ise operasyon önermektedir. ESE ise şüpheli tüm lezyonlara sintigrafi de gerekmeden, yeni bir değerlendirme yapmadan operasyon önermektedir.  İİAB ile şüpheli olarak değerlendirilebilen diğer lezyonlar pek çok özelliği ile papiller karsinomadan ayırt edilemeyen ancak tanı için yeterli veri olmayan lezyonlardır. Bu tür lezyonlara tüm rehberler operasyon önermektedir.

İİAB ile elde edilen diğer bir sonuç da yetersiz materyaldir. Merkezin tecrübesine bağlı olarak değişmekle birlikte bu sonuç % 10–20 arasında bildirilmektedir. ATA bu durumda ultrasonografi eşliğinde tekrarlanmasını, tekrarda da yetersiz gelmesi durumunda yakın izlem veya operasyonu önermektedir. Diğer rehberlerin bu durumda ayrıntılı önerileri olmayıp genel anlamda İİAB’ nin tekrarlanması gerektiği anlaşılmaktadır.

 

Özet olarak tiroid nodüllü bir hastada tanısal yaklaşım basamakları şu şekilde özetlenebilir

  1. Klinik değerlendirme

  2. TSH ölçümü ve ultrasonografik değerlendirme

  3. Tiroid İİAB

 

Tüm hastalar klinik olarak öykü ve fizik muayene ile değerlendirildikten sonra serum TSH seviyeleri ölçülmeli ve nodülleri ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Tiroid İİAB hemen tüm olgulara yapılması gerekmektedir. Yapılmasına gerek olmayan tiroid nodüllü olgu sayısı oldukça azdır. Rastlantısal olarak ultrasonografi ile tespit edilen 1 cm den küçük ve benign özellikler gösteren nodüllere İİAB yapılması genel olarak önerilmemektedir. Ayrıca TSH baskılı ve sintigrafik olarak sıcak olduğu kanıtlanmış nodüllere de İİAB önerilmemektedir. TSH yüksek olup Hashimotoya bağlı olduğu kabul edilen nodüllerde İİAB gerekmediği genel kabul görmüş değildir. Ultrasonografik olarak kistik olan nodüllere malign olma olasılığı düşük olsa da İİAB yapılmalıdır.

Tedavi yaklaşımında başlıklar şöyle özetlenebilir:

  1. Operasyon

  2. Tedavisiz izlem

  3. Tedavili izlem

 

İİAB ile malignite şüphesi yüksek olanlarda operasyon önerilmelidir. Operasyon tipi olarak da total veya totale yakın tiroidektomi tercih edilmektedir. Malign olmadığına karar verilen tiroid nodüllerinin büyük çoğunluğu tedavisiz olarak izlenmektedir. Toksik olmayan benign nodüllerin TSH süpresyonu ile izlemi günümüzde seçilmiş olgularda nadir olarak önerilmektedir. Sıcak nodüllerin ise subklinik veya aşikâr tirotoksikoz tanı kriterlerine göre izlenmesi önerilmektedir. Kistik yapıda olan ve aspirasyon sonrası tekrarlama potansiyeli yüksek nodüllerde ise öneri etanol enjeksiyonu veya operasyondur.

 

Kaynaklar:

 

1. Furio Pacini, Martin Schlumberger, Henning Dralle, Rossella Elisei, Johannes W A Smit, Wilmar Wiersinga the European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. European Journal of Endocrinology, 2006; 154: 787-803.

2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI, Tuttle RM; Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid. 2006; 16: 109-42.

3. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici. Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006; 12: 63-102.

İçerik site ziyaretçilerini bilgilendirmeye yöneliktir. Sitede ki bilgiler tanı, tedavi amacı ile kullanılamaz. Sitedeki bilgilerin yanlış anlaşılması veya kullanılması nedeniyle doğabilecek tıbbi veya yasal problemlerden dolayı site yapımcıları sorumlu tutulamaz.