Tiroid İnce iğne aspirasyon biyopsisi

 

Tiroid nodülleri toplumda çok sık karşılaşılan bir problem olmakla birlikte çoğu benign karakterde olan nodüllerin ayırıcı tanısında biyokimyasal tetkikler ve görüntüleme yöntemleri yeterince hassas değildir. Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde en etkin test ince iğne aspirasyonu biyopsisidir (İİAB). Nodüllü bir hastada anamnez, fizik muayene, ultrasonografi veya sintigrafi gibi yaklaşımların hiçbiri benign-malign ayırımında klinisyene İİAB hassasiyetinde ve özgüllüğünde yarar sağlamamaktadır. Bu nedenle tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde İİAB altın standart tetkik olmuş ve tanısal yaklaşım algoritminde hastaların klinik değerlendirilmesinden sonra ilk basamağı almıştır.

Tiroid nodüllerinin ince iğne aspirasyonu ile değerlendirilmesinin yaygınlaşmasından sonra tiroidektomi sayısında belirgin azalma olmuştur. İİAB yapılmadığı yıllardaki operasyona gönderilen nodüllü tiroid hastası sayısı şimdiki yıllara göre % 35-75 daha fazladır. Operasyon sayısında azalma olmasına karşın toplam tiroid kanseri saptanma olasılığı azalmamış; bunun sonucunda da, tiroid operasyonu başına malignite saptama olasılığı da 2-3 kat artmıştır.

İİAB ile sadece operasyonun gerekliliği konusunda karar verilmez, aynı zamanda operasyonun genişliğine de karar verilmektedir. Biyopsi yapılmadan uygulanan tiroidektomilerde  sıklıkla karşılaşılan bir sorun, malign sonuç elde edilmesi durumunda total ablasyon gerektiği için operasyon sonrası hastanın reoperasyona alınma gerekliliğinin ortaya çıkmasıdır. Operasyon öncesi İİAB yapılması reoperasyon sayısını çok azaltmaktadır. Ayrıca tiroid nodüllerinde İİAB’nin rutin kullanılması nodüllü hasta tanı ve tedavisindeki maliyeti belirgin olarak azaltmıştır.

İİAB basit, ucuz, iyi tolere edilebilen, komplikasyon riski çok düşük ve gerektiğinde tekrar edilebilen bir yöntemdir. İİAB için genellikle 10 ml enjektör ucuna takılmış 22-25 kalibre yani ince uçlu iğneler kullanılır. Büyük kalibrasyonlu iğneler ile komplikasyon riski artar. Aspirasyon için tek elle manipülasyonunu kolaylaştıran şırınga tutucu aletler kullanılabilir. Aspirasyon uygulamadan yapılan, “sitopunktur” yöntemi ile alınan materyalin bile yeterli olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

İşlemin uygulanışı: Hasta boyun altından bir yastık ile desteklenerek sırtüstü yatırılır, boyun hiperekstansiyona getirilir. Lokal anestezi yapılabileceği gibi genellikle gerekmez. Buz veya soğutucu uygulaması hastayı rahatlattığı gibi damar kontraksiyonu ile kanama riskini azaltır. Biyopsi yapılacak bölgenin asepsisi sağlandıktan sonra tek el ile nodül tespit edilir ve işaret ve orta parmak arasında sabitlenir. Alkollu gazlı bez ile cilt temizlemesi yeterlidir. Diğer eldeki enjektör ile nodül içine girilecek derinlikte ince iğne sokularak aspirasyon uygulanır. Nodül içinde yavaş hareketlerle ileri geri yapılarak yeterli aspirat alınmaya çalışılır. İğnenin ucunda materyal görüldüğünde aspirasyona son verilerek iğne deriden çıkarılır. Her nodülden 2-4 kez aspirasyon yapılmalıdır.  Bu sırada aspirasyon çok güçlü yapılmamalıdır. Çünkü bu durumda alınacak materyal bol kanlı olacak ve patolojik değerlendirme için yeterli olmayacaktır. Nodül içinden kolloid veya eski hemorajiye ait materyal aspire ediliyorsa boşaltana dek aspirasyon devam ettirilir. Sıvı enjektörde yeterli miktarda alındı ise santrifüj edilerek çökelti hücre yönünden değerlendirilmelidir. Kistik lezyonlarda aspirasyon ile kist içi sıvı boşaltıldıktan sonra tekrar biyopsi yapılmalıdır. Çünkü kistik lezyonlardan alınan  materyal fazla miktarda olmasına karşın genellikle yeterli hücre içermez. Daha sonra yapılacak aspirasyon ile yeterli hücre aspire etme olasılığı daha fazladır. Tecrübeli merkezlerde tiroid İİAB ile tanı için yeterli materyal aspire etme oranları % 97’lere ulaşmakta iken, yetersiz materyal oranı yayınlarda genellikle % 10-20 arasında bildirilmektedir.

Ultrasongrafi eşliğinde biyopsi: Günümüzde tiroid İİAB yaygın olarak ultrasongrafi (US) eşliğinde yapılmaktadır. Palpasyon ile yapılan İİAB ile sıklıkla yeterli ve güvenli sonuç alınsa bile özellikle küçük lezyonlarda, multipl lezyonlarda ve tiroid bezinin arka tarafında lokalize lezyonlarda nodülün tam içinden biyopsi yapılmasından emin olunamayabilir. Kistik lezyonlarda kist duvarından aspirasyon için de US rehberliği gerekebilir. Bu durumlarda özellikle US eşliğinde biyopsi önerilmektedir. Palpe edilemeyen ancak 1 cm den büyük nodüller, palpe edilebilen ancak 1.5 cm den küçük nodüler, tiroid bezinde derinde yerleşmiş nodüller, damarsal yapılara çok yakın nodüller, kistik nodüller, daha önce palpasyon ile yetersiz materyal alınmış nodüller, nonpalpabl lenfadenomegali eşlik eden nodüllerde US eşliğinde biyopsi özellikle önerilmektedir. Bazı merkezlerde ise tüm tiroid nodüllerine US eşliğinde biyopsi yapılmaktadır.  Ayrıca US değerlendirmesi ile bazı özellikler tiroid nodülünün malign olma olasılığını artırmaktadır. Nodülün hipoekojen olması, kenar düzensizliği, mikrokalsifikasyonların varlığı ve kenarda halo görünümünün olmaması malignite olasılığını destekler özelliklerdir. Multipl nodüllerde biyopsinin özellikle bu özellikleri gösteren nodülden yapılması için US eşliğinde yapılması gerekebilir.  

Komplikasyonları: İİAB komplikasyonu ile nadiren karşılaşılabilmektedir. Tiroid bezi enfeksiyonlara dirençli bir organ olduğu için iğne biyopsisi sonrası süpüratif tiroidit çok nadirdir. En sık görülen komplikasyon genellikle kısa sürede rezorbe olan, cilt altı hematomu veya ekimozdur. Çok nadir olarak üst solunum yolu obstrüksiyonuna yol açabilecek derecede tiroid içine masif kanama, laryngeus inferior sinir felci bildirilmiştir.  İİAB ile tümör invazyonu gösterilememiştir.

Değerlendirilmesi: Yaymalar genellikle May-Grünwald-Giemsa ile boyanarak incelendiğinden havada kurutulur. Nadiren Papanicolau boyası ile değerlendiren sitologlar da vardır. Bu durumda yayma etil alkolde tespit edilmelidir.

İİAB ile yeterli hücre elde edildiğinde ve yayma kalitesi iyi olduğunda tanısal değeri vardır. Alınan materyalin yeterliliği konusunda fikir birliği olmamasına karşın, iyi bir yaymada, içinde 15-20 hücre bulunan en az 6-8 hücre topluluğu bulunmalıdır. Bazı merkezlerde materyalin yeterliliği, materyal alınırken yapılan değerlendirme ile kararlaştırılır.

İİAB ile elde edilen tanılarda klinisyene daha kolay ve anlaşılır olması açısından katerorik tanılar sunulmaya başlanmıştır. Bu nedenle yapılan guruplandırmalar ile İİAB ile 5 olası tanı elde edilir. (1) bariz benign, (2) bariz malign, (3) folliküler lezyonlar gibi İİAB ile tam olarak ayırt edilemeyecek lezyonlar, (4) tanı için yetersiz materyal, (5) karsinoma şüpheli ancak tüm özellikleri ile karsinomalara uymayan özellikte materyal.

Güvenilirlik: İİAB ile elde edilen yaymaların uzman bir sitopatolog tarafından değerlendirilmesi güvenirlik açısından en önemi koşuldur. Yapılan çeşitli araştırmalarda İİAB nin tanısal doğruluk oranı % 97 civarında bulunmuştur. Merkezler arası değişmek üzere yanlış negatiflik oranı % 0.9-5 arasında, yanlış pozitiflik oranı da % 1.6-7.0 arasında olduğu gösterilmiştir. Yanlış değerlendirmenin en önemli nedeni Hashimoto tiroiditli olgulardır. Hashimoto tiroiditli hastalarda görülen oksifilik nodüller, folliküler hiperplazi veya papiller karsinoma olarak değerlendirilebilir. Tedavi edilmiş Graves’li olguların sitolojisinde görülen nükleer büyüme ve hiperkromazi yanlışlıkla neoplazm olarak değerlendirilebilir. Ayrıca hiperfonksiyone tiroid nodülleri de malign olarak değerlendirilebilir. Yanlış negatif değerlendirmede en sık neden yeterli aspiratın alınamamasına bağlıdır. Özellikle kistik lezyonlarda alınan materyal içinde tanı için yeterli hücre topluluğunun bulunması nadirdir. Nekrotik ve hemorajik nodüllerden yapılan aspirasyonda yeterli malign hücre aspirasyonu yapılamayabilir.  Bu nedenle kistik nodüllerde nodül kenarından biyopsi yapmak gerekir. Multipl nodüllerde malign olan nodülden biyopsi yapılmaması da yanlış negatif sonuç elde edilmesine yol açan en önemli faktörlerden biridir.

Yeterli kalitede yapılan İİAB ile papiller karsinoma tanısı oldukça güvenilir şekilde konabilmektedir. Sitolojik olarak medüller tiroid karsinomlarının ve anaplastik tiroid karsinomalarının da tanısı konabilmektedir. Sitolojik tanıda en büyük zorluk folliküler ve Hurtle hücreli lezyonlarda yaşanır. Bu lezyonların benign malign ayırımını sitolojik olarak yapmak mümkün değildir. Folliküler karsinom ile folliküler adenom arasındaki ayırdedici özellik kapsüler veya vasküler invazyona bağlıdır. Folliküler lezyonlarda ayırıcı tanı sitolojik olarak yapılamadığından histolojik değerlendirme yapmak gerekir. Bu tür lezyonların % 10-20 kadarının malign olduğu saptanmıştır. Sitolojik tanısı zor konulan diğer lezyonlar folliküler varyantlı papiller kanserlerdir. Hücre içi sitoplazmik inklüzyon cisimleri ve psammoma cisimleri bu lezyonlarda çok nadir görülür. Kistik papiller kanserlerde de materyal içinde yeterli hücre alınması güç olduğundan tanı zor konmaktadır. Tiroid lenfomaların da sitolojik olarak tanı konması güçtür.

Kullanım alanları: Tiroid İİAB tiroid malign lezyonları dışındaki lezyonlarda da tanı değeri olan bir testtir. Hashimoto tiroiditi ve subakut tiroiditte oldukça yüksek doğruluk oranı bildirilmekte birlikte bu hastalıkların tanısı için genellikle İİAB yapılması gerekmez. İİAB nin tiroid hastalarındaki diğer bir endikasyonu farklılaşmış tiroid kanseri metaztazı şüphesi olan bölgesel lenf adenomegalilerdir. Bu tür  lenf bezlerinden yapılan biyopsi ile alınan materyalin sitolojik değerlendirilmesi tiroid lezyonları hakkında fikir verirken, alınan materyalden yapılan tiroglobulin ölçümü ile farklılaşmış tiroid kanseri metaztazı olduğu konusunda da karar verilebilir.

 

 

 Yararlanılan kaynaklar

1. Fine-Needle Aspiration Biopsy of Benign Thyroid Nodules: An evidence-based review. Catharina Ihre Lundgren Æ Jan Zedenius Æ Lambert Skoog World J Surg. 2008 32:1247-1252.

2. Thyroid FNAC cytology: can we do it better? D. N. Poller*, E. B. Stelow_ and C. Yiangou

Cytopathology 2008, 19, 4–10. 

3. Fine-needle aspiration may miss a third of all malignancy in palpable thyroid nodules. A comprehensive literature review. Tee YT,  Lowe AJ,  Brand CE, Judson RT.  Ann Surg 2007; 246: 714–720. 

4. Fine-needle aspiration of the thyroid: Technique and terminology. Oertel YC. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007 36:737–751. 

5. Management of the solitary thyroid nodule. Yeung MJ, Serpel JW. The Oncologist 2008;13:105–112. 

6. Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules performed in the office.

 Seiberling KA, Dutra JC, Gunn J. Laryngoscope. 2008; 118:228–231. 

7. Techniques in thyroidology value of repeated fine needle aspirations of the thyroid an analysis of over ten thousand FNAS. Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG, Yu K,. Thyroid 2007; 17: 1061-1066. 

8. Value of repeating a nondiagnostic thyroid fine-needle aspiration biopsy. Orija IB, Piñeyro M, Biscotti C, Reddy SSK, Hamrahian AH, Endocr Pract. 2007;13:735-742. 

9. Mazzafferri EL, Santos ET, Keyhani SR. Solitary thyroid nodule: Diagnosis and management. Med Clin North Am 1988; 72:1177-1211. 

10. Hall TL, Lester JL, Philippe A, Rosenthal DL. Sources of diagnostic error in fine needle aspiration of the thyroid. Cancer 1989; 63:718-725. 

11. Schlumberger M, Pacini F. Nodular thyroid disease. In: Thyroid tumors Eds: Schlumberger M, Pacini F. Editions Nucleon, Paris, 1999, pp13-32. 

12. Koloğlu S. Tiroid hastalıklarının fonksiyonel ve morfolojik tanısında faydalanılan yöntemler. Endokrinoloji : Temel ve Klinik. Ed Koloğlu S. Medikal Network&Nobel Ankara, 1996, pp159-200. 

13. Ertürk E, Tuncel E, Yerci Ö, Gürsoy N, İmamoğlu Ş, Arınık A. Fine needle aspiration biopsy in the evaluation of nodular thyroid disease. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism, 1997; 1: 8-12. 

14. Ertürk E, Tuncel E, İmamoğlu Ş, Yerci Ö, Arınık A. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisinin tiroidektomi operasyonu sayısına etkisi. Ulusal Endokrinoloji Dergisi, 1996; 6: 153-160,.

İçerik site ziyaretçilerini bilgilendirmeye yöneliktir. Sitede ki bilgiler tanı, tedavi amacı ile kullanılamaz. Sitedeki bilgilerin yanlış anlaşılması veya kullanılması nedeniyle doğabilecek tıbbi veya yasal problemlerden dolayı site yapımcıları sorumlu tutulamaz.