PRİMER ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK (Addison Hastalığı)

Tanım – Tarihçe:

Adrenokortikal yetmezlik adrenal korteksten yeterli glukokortikoid ve/veya mineralokortikoid salgılanamaması ile oluşan klinik tablodur. Adrenal bez patolojilerine bağlı gelişebileceği gibi adrenokortikotropik hormon (ACTH) eksikliği yaratan hipofiz patolojilerine de bağlı gelişebilir. Adrenal yetmezlik adrenal bezden kaynaklanan patolojiler sonucunda geliştiğinde primer adrenokortikal yetmezlik (Addison hastalığı), ACTH eksikliğine bağlı olarak gelişen adrenokortikal yetmezlik ise sekonder adrenokartikal yetmezlik olarak adlandırılır. Primer adrenal yetmezlikte karşılaşılan yetmezlik hem glukokortikoid eksikliği hem de mineralokortikoid eksikliği şeklindedir. Sekonder adrenokortikal yetmezlikte ise ACTH uyarısı dışında renin-angiotensin uyarısına bağlı olarak sentezi ve salınımı devam eden mineralokortikoid eksikliği görülmez.

Adrenal yetmezlik çok eski yıllardan beri bilinen bir hastalıktır. 1855 yılında Thomas Addison yayınladığı 11 olguluk seride hastalığın kliniğini çok iyi tarif etmiş ve bu hastaların postmortem incelemesinde sürrenal bezlerdeki patolojileri tanımlamıştır. 11 olgunun 6’sında adrenal tüberküloz, 3’ünde adrenal malignite, 1’inde adrenal hemoraji ve 1’inde adrenal atrofi saptamıştır. Hastalığı tanımlayan araştırıcının adına bağlı olarak primer adrenokortikal yetmezlik “Addison Hastalığı” olarak bilinmektedir. Uzun yıllar öncesinde tanımlanmış bir hastalık olmasına karşın tedavide kullanılacak kortizon ancak yaklaşık 100 yıl sonra 1949 yılında sentez edilebilmiş ve bu hastalığın etkin tedavisi mümkün olabilmiştir. Toplumda çok sık görülen bir hastalık olmamasına karşın tedavi edilmediğinde mortalitesi yüksek bir hastalıktır. Adrenal yetmezlik; belirgin klinik tablosu, kolay uygulanabilir tanı kriterleri ve etkin yerine koyma tedavisi ile günümüzde çok iyi yaşam süresi ve kalitesi ile takip edilmektedir.

Nedenleri:

Yıllar boyunca Addison hastalığı nedenlerinin görülme oranları değişmiştir. 1990’lı yılların başlarında tanısı konulan Addison hastalarının % 80 üzerinde etyoloji tüberküloz iken günümüzde primer adrenal yetmezlikli olguların % 80’den fazlasında etyolojik neden otoimmünitedir. Bu oran değişikliğinde sosyoekonomik gelişmeler ve tüberkülozun eradikasyonu temel faktördür. Günümüzde toplumlardaki tüberküloz görülme oranlarına göre Addison hastalığının etyoloji oranı değişmektedir. Tüberküloz tanılı hastaların çok azında adrenokortikal yetmezlik geliştiği de unutulmamalıdır. Bu en sık görülen iki neden dışında primer adrenal yetmezlik yapabilecek çok neden vardır.  Diğer etyolojik nedenler ise çok daha nadir olarak görülmektedir. Geniş serili yayınlarda otoimmünite ve tüberküloz dışı nedenlere bağlı Addison hastalığı oranı tüm olguların ancak % 1 kadarını oluşturmaktadır.

Otoimmün adrenokortikal yetmezlik çok sıklıkla diğer otoimmün hastalıklarla birlikte bulunabilir. Tip 1 diabetes mellitus, otoimmün tiroid hastalıkları, alopesi areata, pernisiyöz anemi, vitiligo, çöliak gibi HLA ilişkili hastalıklar ile birlikteliği sıktır. Addison hastalarının hemen yarısında bu hastalıklardan birinin olduğu saptanmıştır. Bu otoimmün hastalıklardan herhangi iki tanesinin birlikteliğine “II. Tip Poliglandüler Otoimmün Sendrom” adı verilir. Daha nadir görülen I. tip poliglandüler yetmezlik ise çocukluk yaşında görülen mukokütanöz kandidiaz, hipoparatiroidi ve bazen diğer endokrinolojik yetmezliklerle karakterize bir sendromdur.

Tüberküloza bağlı adrenal yetmezlik günümüzde giderek azalan oranda görülen bir etyolojik neden olmakla birlikte gelişmemiş bazı ülkelerde halen en sık neden olarak görülebilmektedir. Tüberküloza bağlı adrenal yetmezlikte tanı erken konup, tedavi edilebilirse adrenal yetmezlik tamamen düzelebilir. Tüberküloz dışı enfeksiyöz nedenler de nadir olarak adrenal yetmezliğe neden olabilirler. Sistemik fungal enfeksiyonlardan histoplazmoz, koksidioidomikoz yanında AIDSli hastalarda sitomegalovirus, mikobakterium gibi opurtunistik enfeksiyonlar diğer nadir rastlanılan enfeksiyöz nedenlerdir.

Çok nadir olmakla birlikte bilateral adrenal kanamaya bağlı adrenal yetmezlik, antiagregan tedavinin daha sık kullanılması nedeni ile günümüzde artan oranda görülen bir durumdur. Adrenolökodistrofi X bağlı olarak erkeklerde görülen ve çok uzun zincirli yağ asitlerinin oksidasyonundaki kusur nedeni ile kanda aşırı artması ve beyin, adrenal korteks, testisler ve karaciğerde aşırı birikmesi nedeni ile bu organların yetmezliği ile giden nadir bir durumdur. Malignitelerin adrenal bezlere bilateral metaztazı sonrası adrenal hücre fonksiyon yetersizliği nadir olduğu düşünülse de yapılan araştırmalarda akciğer, kolon, meme, mide tümörlerinin ve Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomaların sıklıkla adrenal yetmezlik yapabildikleri görülmüştür. Kortizol rezistansı ve adrenokortikal hücrelerin ACTH duyarsızlığı çok nadir bildirilmiş klinik antitelerdir. Steroid sentezini inhibe eden çeşitli ajanların kullanımı sırasında glukokortikoid sentez eksikliğine bağlı olarak adrenal yetmezlik gelişebilmektedir. Steroid sentez inhibisyonu yapan ajanlar olarak metirapon, aminoglutetimid, mitotan gibi ajanlar yanında antifungal ajanlardan ketakonazol’ün, anestezide kullanılan etomidate’in ve trilostan’ın da glukokortikoid sentezini baskılayabileceği unutulmamalıdır.

 

Epidemiyoloji:

Addison hastalığı nadir rastlanılan hastalıklardandır. Bildirilen görülme oranları toplumlar arasında değişmek üzere milyon popülasyonda 40-110 arasında değişmektedir. Yılda görülme insidansı ise milyon nüfus için 8-10 hasta kadardır. Otoimmünite en önemli etyolojik neden olduğu için kadınlarda görülme olasılığı 2-3 kat kadar daha fazladır. Görülme yaşı sıklıkla 30’lu yaşlar ile 50’li yaşlar arasındadır.

 

Patogenez :

Adrenokortikal yetmezlik belirtilerinin görülmesi için adrenal korteksin fonksiyonel kapasitesinin % 90’ından fazlasını kaybetmesi gerekir. Adrenokortikal yetmezlik kliniği glukokortikoid ve mineralokortikoid eksikliğinin gelişme hızına bağlı olarak değişir. Otoimmün sebeplere bağlı veya invaziv hastalıklara bağlı gelişen adrenal yetmezlikte hasarlanma yavaş geliştiği için kronik adrenal yetmezlik kliniği görülür. Bilateral adrenal kanama gibi ani gelişen durumlarda ise hastalar akut adrenal kriz semptomları ile hekime başvururlar. Kronik adrenal yetmezlikli hastalarda stres durumlarında artan gereksinimin karşılanamaması nedeni ile akut kriz semptomları ile hekime başvurabileceği unutulmamalıdır. Kronik seyirli adrenal yetmezlikte semptomlar sadece adrenal korteksten yapılan glukokortikoid ve mineralokortikoid hormon yetersizlikleri ile oluşmaz, aynı zamanda artan plazma ACTH seviyesinin melanosit uyarıcı hormon özelliği nedeni ile göze çarpan bir özellik olan hiperpigmentasyona da neden olur.

 

Klinik:

Adrenal yetmezlik kliniği adrenal fonksiyonların eksikliğinin derecesine bağlı olmakla birlikte fonksiyon kaybının hızına ve aynı zamanda kişinin karşılaştığı fiziksel strese de bağlıdır. Glukokortikoid eksikliği halsizlik, çabuk yorulma, anoreksi, bulantı, kusma, hipotansiyon, hiponatremi ve hipoglisemiye neden olurken mineralokortikoid eksikliği dehidratasyon, hipotansiyon, hiperkalemi ve asidoza yol açar. Primer adrenal yetmezlikte oluşan klinik tablo ayrıca reaktif olarak artan hormonlara bağlıdır. Adrenal bez hasarına bağlı olarak kortizolün hipofiz üzerine olan negatif feed-back etkisi ortadan kalkar ve aşırı derecede ACTH salınımı olur. ACTH uyarısına bağlı olarak da uzun süreli adrenal yetmezliği olan hastalarda hiperpigmentasyon çarpıcı bir bulgu olarak karşımıza çıkar.

 

Akut adrenal kriz:

Adrenal kriz sıklıkla tanı almamış, tedavi altında olmayan kronik adrenal yetmezlikli hastalarda veya tanı almış ve tedavi altında olsa bile enfeksiyonlar, travma gibi bir fiziksel strese bağlı olarak artmış olan glukokortikoid gereksiniminin karşılanamamasına bağlı gelişir. Nadiren her iki adrenal beze olan akut kanama sonucunda veya septisemiye, metaztaza bağlı olarak gelişen akut adrenal yetmezlik durumlarında kronik adrenal yetmezlik bulgusu olmadan aniden gelişen adrenal kriz ilk başvuru sebebi olabilir. Adrenal kriz belirtileri esas olarak aniden gelişen şiddetli sıvı elektrolit kaybına bağlı belirtilerdir.  Hastada hipovolemik şoka eğilim vardır. Adrenal yetmezlik tanısı olan bir hastada bu semptomlar varlığında adrenal kriz kolayca akla gelir.  Adrenal yetmezlik tanısı olmayan hastalarda ise nadir bir durum olduğu için tanı akla getirilemeyebilir. Vasküler kollapslı olan tüm hastalarda, özellikle de etyolojisi açıklanamıyorsa adrenal kriz mutlaka akla getirilmelidir. Akut adrenal krizi  düşündürmesi gereken diğer laboratuar bulguları hiperkalemi, hiponatremi, lenfositoz, eozinofili ve hipoglisemidir.

Akut adrenal kanamaya bağlı görülen akut adrenal krizde hormonal fizyopatolojiye bağlı görülen semptomlar dışında kanamaya bağlı belirtiler de görülür. Ani gelişen karın ağrısı, hassasiyet, rijidite ile birlikte şiddetli hipotansiyon volüm kaybı, konfüzyon ve koma görülür.

Kronik adrenal yetmezlik:

Kronik adrenal yetmezlik halsizlik, çabuk yorulma, güç kaybı, iştah azalması, baş dönmesi, tuzlu yeme isteği, kilo kaybı, bulantı, kusma, kas ağrıları gibi oldukça zengin bir kliniğe sahiptir. En sık karşılaşılan klinik belirtileri halsizlik, çabuk yorulma, hiperpigmentasyon, anoreksi ve gastrointestinal yakınmalardır.  Hemodinamik değişikliklere yol açan bariz klinik tablo ile karşımıza gelebileceği gibi, klinik belirtileri fark edilemeyen ve ancak stres durumlarında belirti verecek şekilde hafif formda da karşılaşılabilir.

En çarpıcı klinik belirti olan hiperpigmentasyon uzun süreli ACTH hipersekresyonuna bağlı olarak görülen bir bulgudur. Güneş gören kısımlarda, diz dirsek gibi üzerine baskı uygulanan kısımlarda, meme ucunda, cilt katlantılarında, nedbe dokularında daha belirgindir. Ağız içi mukozasında görülen hiperpigmentasyon tipik belirti olabilir.

Halsizlik, çabuk yorulma, anoreksi, gastrointestinal belirtiler hastaların çoğunda uzun süreden beri olmasına rağmen tanı gecikebilmektedir. Bu belirtiler  hastalarda farklı şiddet ve özelliktedir ama özellikle enfeksiyon durumlarında belirgin hale gelmesi adrenal yetmezlik tanısı için önemli bir ipucu olabilir. Hastaların büyük çoğunluğunda hipotansiyon görülür. Özellikle ortostatik hipotansiyon varlığında adrenal yetmezlik akla getirilmelidir. Hastalarda karşılaşılabilecek diğer bir belirti de kilo kaybıdır. Uzun sürede oluşan kilo kaybı gözden kaçabilir. Kronik adrenal yetmezlikli hastalarda vitiligo sık görülür. Otoimmün birliktelik açısından ovaryan yetmezliğe bağlı oligoamenore, hipotiroidi görülebilir. Karşılaşılabilecek diğer belirtiler tuz yeme isteği, hipoglisemi, senkop, diyare, kadınlarda aksiller pubik kıllanmanın azalması, libido kaybı sayılabilir.

 

Subklinik adrenal yetmezlik:

Klinik belirtileri belirgin olmayan adrenal yetmezlik durumuna subklinik adrenal yetmezlik adı verilmektedir. Preklinik adrenal yetmezlik, latent adrenal yetmezlik veya gizli adrenal yetmezlik olarak da adlandırılmaktadır. Sıklıkla otoimmün etyolojili  primer adrenal yetmezlikte görülen bir durumdur. Bu hastalarda genellikle uzun bir prodromal dönem vardır. Poliglandüler yetmezliklerle birlikte olsun veya olmasın otoimmün adrenal yetmezliğin çeşitli evrelerden geçtiği gösterilmiştir. Hastalar tanı almadan önce uzun sessiz bir preklinik devrelerden geçerler. Bazı gen mutasyonları olan, genetik predispoze yani adrenal yetmezlik potansiyelli hastalar Evre 0 olarak tanımlanmaktadır. Evre 1 de tam olarak tanımlanamamış ama çevresel olduğu düşünülen faktörler aracılığı ile adrenal korteks harabiyeti başlar. Bu dönemde adrenal kortekse karşı çeşitli antikorların varlığı gösterilmiştir. Bunlardan en bilineni adrenal korteks otoantikorları (ACA) / 21 hidroksilaz enzimine karşı olan antikordur. Bunun dışında steroid yapan hücreye karşı (StPC Ab), 17 α-hidroksilaza karşı, P450 yan zinciri kıran enzime karşı antikor varlıkları da gösterilmiştir. Bu dönemde sitotoksik T lenfositler, lenfokinler gibi immünolojik faktörlerin aktive olduğu bilinmektedir. Adrenal korteks harabiyeti ilerlediğinde klinik olarak belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Bu harabiyet sırasında önceleri zona glomerulozanın etkilendiği ve buna bağlı belirtilerin ön planda olduğu, zona fascikülatanın ise daha sonra etkilendiği gösterilmiştir. Bu sıralamanın nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Hastalarda plazma renin aktivitesinin arttığı, aldosteron seviyesinin normal veya düşük olduğu görülebilir. Bu dönemde araya giren enfeksiyon, cerrahi, travma, hamilelik gibi stres durumlarında adrenal yetmezlik aşikar hale gelebilir. Hastalarda adrenal korteks harabiyeti ilerledikçe uyarıya verilen kortizol yanıtı azalır, daha sonraki aşamalarda da bazal kortizol seviyesinde azalma ile birlikte plazma ACTH seviyesinde artış görülür. Evre 4 de ise klinik belirtileri belirgin olan hastanın kortizol seviyelerinin çok düşük, ACTH seviyesinin çok yüksek olduğu görülür.

 

Laboratuar:

Laboratuar olarak hiponatremi, hiperkalemi, hiperkalsemi, hipoglisemi, azotemi, anemi, dehidratasyona bağlı hematokrit yüksekliği, eozinofili, rölatif lenfositoz ile birlikte nötropeni ile karşılaşılabilir. Bu laboratuar bulguları adrenal yetmezliği tanısı için ipucu olabilecek laboratuar bulgularıdır ve tanı koydurucu değildirler. Klinik şüphe duyulan kişilerde kesin tanı koydurucu laboratuar testleri yapılmalıdır.

En sık karşılaşılan laboratuar bulgusu hiponatremidir. Mineralokortikoid ve glukokortikoid eksikliğine bağlı direkt etki yanında, glukokortikoidlerin AVP üzerindeki negatif feedback etkilerinin ortadan kalkmasına bağlı olarak da hiponatremi ön planda görülür.

 

Tanı testleri:

Adrenal yetmezlik tanısı kortizol salınımının yeterli olmadığının gösterilmesi ile konur. Serum kortizol seviyesi (Compound F) gün içinde diürnal ritm nedeni ile değişkenlik gösterir. Normal aralık olarak genellikle sabah için 5-25 µg/dl, (138-690 mmol/L) gece yarısı için 2-14 µg/dl olarak verilmektedir. Serum kortizol ölçümü diürnal ritm dışında çeşitli faktörlerin etkisi ile de farklılıklar göstermektedir. Serumda bakılabilen kortizol genellikle total kortizoldür. Biyolojik aktif olan serbest kortizol ise total kortizolün ancak % 1 ini oluşturur. Östrojen kortizol bağlayıcı globulin üretimini artırırken, nefrotik sendrom, siroz gibi durumlarda kortizol bağlayıcı globulin miktarı azalır. Bu değişkenlikler nedeni ile rastgele yapılan kortizol ölçümlerin tanıdaki yeri kısıtlıdır. Ayrıca hastalardan beklenen serum kortizol seviyeleri hastaların klinik durumuna göre değişir. Örneğin akut hastalığı olan bir kişide normal sınırlar içinde serum kortizol seviyesinin saptanmış olması kişide yeterli salınımın olduğunu göstermez.

Bazı çekincelerle bazal sabah kortizol ölçümü adrenal yetmezlik tanısında fikir verebilir. Referans aralık olarak sabah kortizol seviyesi 5-25 µg/dl olarak verilse bile adrenal yetmezlik hastalarının pek çoğunda 5 µg/dl üzerinde bulunabileceği bilinmelidir. Serum kortizol seviyesinin 18 µg/dl üzerinde olması adrenal yetmezlik tanısından uzaklaştırırken sabah serum kortizol seviyesinin 3 µg/dl altında bulunması ise çok yüksek olasılıkla adrenal yetmezliği gösterir. Ancak hastada akut hastalık olduğunda beklenen değerler değişir. Kritik hastalığı olanlarda serum kortizol seviyesi 34 µg/dl üzerinde ise adrenal yetmezliği olmadığı, 15 µg/dl altında ise adrenal yetmezlik varlığı düşünülebilir.

Sabah saat 6:00-8:00 saatleri dışındaki saatlerde kortizol ölçümü adrenal yetmezlik tanısı için genel olarak kullanılmaz. Ancak acil durumlarda adrenal kriz şüpheli kişilerden serum örneği alınabilir. Örnek alındıktan sonra sonuç beklenmeden tedaviye başlanmalıdır. Daha sonra elde edilen sonuca göre tedaviye devam edilmesine karar verilir. Akut hastalarda serum kortizol seviyesinin çok geniş aralık içinde olduğunu gösteren yayınlar vardır. Ortalama serum kortizol değerleri gastrointestinal kanamalı hastalarda 22 µg/dl, respiratuar yetmezlikli hastalarda 40 µg/dl ve sepsisli hastalarda 45 µg/dl olarak saptanmıştır. Rastgele serum kortizol seviyesi 15 µg/dl altında saptanan yoğun bakım hastalarında adrenal yetmezlik olduğu, yüksek mortalite olasılığı olduğu ve glukokortikoid tedaviden fayda gördüğü gösterilmiştir.

Bir günlük idrarda kortizol miktarı ölçümü adrenal yetmezlik tanısında hassasiyeti oldukça düşük bir laboratuar yöntemidir. Yanlış negatif ve yanlış pozitif oranları yüksek olduğundan adrenal yetmezlik tanısı için kullanılması önerilmemektedir.

Adrenal yetmezlik tanısı için altın standart test ACTH uyarı testidir. Bu amaçla 250 µg/dl cosyntropin iv uygulanır. 30, 60 ve 90. dakikalarda plazma kortizol düzeyi ölçülür. Herhangi bir değerin 20 µg/dl üzerinde olması adrenal yetmezlik olmadığını gösterir. Adrenal bezlerin salim olup olmadığını gösteren çok güvenli bir testtir. Yapılan araştırmalarda bazal seviyeye göre misli artışlar veya artı artışlar tanı için uygun olmadığı gösterilmiştir. Cosyntropin’in intramüsküler uygulaması ile de güvenli sonuç alınabileceği gösterilmiştir.

ACTH uyarı testine normal yanıtın alınması durumunda primer adrenal yetmezlik ekarte edilmiş olur ancak sekonder adrenal yetmezlik tanısı yeterli hassasiyette ekarte edilmiş olmaz. Uzun süreli sekonder yetmezlik durumlarında ACTH eksikliğine bağlı olarak adrenal bezde atrofi gelişir. Bu durumda ACTH uyarı testine yanıt alınamaz. Ancak ACTH eksikliğinin erken dönemlerinde egzojen ACTH uyarısına kortizol yanıtı alınır. Bu nedenle sekonder adrenal yetmezlik tanısı için çok güvenli bir test değildir. Hipotalamo-pitüiter-adrenal aksın tam çalışıp çalışmadığını gösteren testler yapılmalıdır. Bu amaçla sıklıkla insülin hipoglisemi testi veya metirapon testi uygulanmaktadır.

Adrenal yetmezlik saptanan hastada plazma ACTH seviyesi ölçülerek olayın primer mi yoksa sekonder mi olduğu ayırt edilmelidir. Primer olarak adrenal bezden kaynaklanan patolojilerde ACTH seviyesi çok yüksek saptanırken, sekonder yani hipofizden kaynaklanan patolojilerde ACTH seviyesi düşük veya normal seviyelerde saptanır.

 

Tanı algoritmi:

Adrenal yetmezlik araştırılması düşünülen bir hastada tanı algoritmi basit olarak Şekil 1’de gösterilmiştir. Hastada ilk yapılacak olan ACTH uyarı testidir. Bazal kortizol ölçümü ancak 18 µg/dl üzerinde ise adrenal yetmezlik ekarte edilebildiğinden genellikle ayrıca bazal ölçümü yapıp beklemek gerekmez. ACTH uyarı testine yeterli yanıt alınamadığında adrenal yetmezlik tanısı konmuş olur. Plazma ACTH düzeyi ölçülerek adrenal yetmezliğin primer veya sekonder olduğuna karar verilir. ACTH uyarı testine yanıt normal olduğunda ise primer adrenal yetmezlik tanısı ekarte edilmiş olmasına karşın, sekonder adrenal yetmezlik ekarte edilmiş olmaz.

Akut bir hastada adrenal kriz olasılığı varsa tanı için gecikilmeden serum örnekleri alındıktan sonra tedavi başlanmalıdır. Glukokortikoid uygulamadan önce alınan serum örneğinde serum kortizol seviyesinin hastanın klinik durumuna göre beklenenden daha düşük olması ve serum ACTH düzeyinin normal aralığın üst seviyesinden birkaç kat yüksek olması tanı için yeterli olabilir. Hastaya acil müdahale sonrası alınan örnekler değerlendirilmeli tanı için yeterli veri varsa tedaviye devam edilmelidir. Sonuçlar tanı için yeterli değilse hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra ACTH uyarı testi yapılmalıdır.

 

Ayırıcı tanı:

Klinik belirtiler hastalığın şiddetine ve yerleşme hızına göre değişmektedir. Hastaların çoğunda hastalık uzun sürede yavaş yerleştiğinden dolayı klinik tablo uzun süre belirsiz kalabilir hasta adrenal krize girebilir. Hastalarda açıklanamayan halsizlik, yorgunluk, bulantı, kas krampları, artralji, baş dönmesi görülür. Adrenal yetmezliği düşündüren semptomlar göz önüne alındığında çoğunlukla spesifik olmayan ve sık karşılaşılabilen semptomlar olduğu görülür. Ayrıca hastalığın seyrinin genellikle yavaş gelişip yerleşmesi nedeni ile erken dönemlerde semptomlar belirsiz olabilir. Uzun süreli olgularda psikiyatrik belirtiler ortaya çıkabilir. Sıklıkla kronik yorgunluk sendromu veya anoreksia nevroza tanısı alabilirler. Sekonder adrenal yetmezlikli hastalarda hipofiz hastalığına ait öykü veya hipotiroidi, hipogonadizm gibi ACTH dışındaki diğer hipofiz hormonu eksikliklerine bağlı belirtiler olabilir.

Adrenal yetmezlik düşündüren semptomları olan kişilerin değerlendirilmesi yanında adrenal yetmezlik riski yüksek olan kişilerin de adrenal yetmezlik yönünden değerlendirilmesi gerekir. Bunun en tipik örneğini uzun süreli glukokortikoid tedavi gören ve glukokortikoid tedavisi kesilecek hastalar oluşturur. Bunun dışında hipofizer hastalığı olanlar veya hipofizer cerrahi veya radyoterapi geçirmiş olanlar sayılabilir.

 

Tedavi:

Primer adrenal yetmezlik tedavisi 2 başlık altında toplanmalıdır. 1: Akut adrenal kriz tedavisi. 2: Kronik adrenal yetmezlik tedavisi.

 

Akut adrenal kriz tedavisi:

Adrenal kriz yaşamı tehdit eden bir durum olduğundan hızla tedavi edilmesi gerekir. Tanı şüphesi olduğunda gecikilmeden tedavi başlanmalıdır. Adrenal kriz şüpheli acil bir hasta ile karşılaşıldığında serum örnekleri alındıktan sonra sonuçlar beklenmeden tedavisi başlanmalıdır. Bu amaçla kortizol, renin, ACTH ve biyokimyasal ölçümler için kan örneği alınmalıdır.

Akut adrenal kriz tedavisinin başlıkları genel yaşam desteğinin sağlanması, dehidratasyonun ve hipovoleminin düzeltilmesi, glukokortikoid uygulama, elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi ve varsa krizi tetikleyen faktörlerin bertaraf edilmesi olarak sayılabilir. Adrenal krizdeki hastaların öncelikli tedavi yaklaşımı sıvı replasmanı olmalıdır. Hemen % 0.9 NaCl infüzyonu hızlı bir şekilde başlanmalı, 4-6 saatlik süre içerisinde erişkinlere en az 2 litre sıvı verilmelidir. Beraberinde hastanın glisemi düzeylerini artırmak için % 5 dekstroz infüzyonu da yapılmalıdır. Hipotonik solusyonlar hiponatremiyi derinleştirebileceğinden kullanılmamalıdır.

Glukokortikoid replasmanı için hidrokortizon veya eşdeğeri herhangi bir glukokortikoid kullanılabilir. Bu amaçla verilmesi gereken hidrokortizon dozu 100 mg iv bolustur. Daha sonraki saatlerde her 6 saatte bir bu doz tekrarlanır. Yüksek doz tedavi sırasında genellikle ayrıca mineralokortikoid tedaviye gereksinim olmaz. Bunun nedeni yüksek doz glukokortikoid tedavi ile mineralokortikoid etkinin sağlanabilmesidir. Ancak belirgin hiperpotasemisi olan olgularda mineralokortikoid tedavi de eklenmelidir.

Adrenal yetmezliği agreve edecek ek bir hastalığı olmayan kişilerde adrenal kriz bu tedaviler ile hızla düzelir. Parenteral tedaviden oral replasman tedavisine geçilir. Ek hastalığı olanlarda ise hastanın klinik durumuna göre parenteral replasman ve sıvı tedavisine devam edilmelidir. Adrenal yetmezlikli hastanın tedavi yaklaşımında en önemli unsurlardan birisi doğaldır ki hastanın acil durumda yaşamsal desteğini sağlayacak tedavi yaklaşımlarının sağlanması, bir diğeri de adrenal krize yol açması muhtemel ek patolojilerin erken tanısının konularak tedavi edilmesidir.

 

Kronik adrenal yetmezlik tedavisi:

Glukokortikoid replasmanı:  Adrenal yetmezlik tedavisinde temel yaklaşım eksik olan hormonların uygun dozda yerine konulmasıdır. Çok sıklıkla adrenal hasarlanma kalıcı olduğu için yerine koyma tedavisi ömür boyu sürdürülmesi gerekir. Replasman amacı ile hangi glukokortikoidin daha iyi olduğu konusunda fikir birliği olmasa da sıklıkla kısa etki süreli ve mineralokortikoid aktivitesi daha fazla olan hidrokortizon tercih edilmektedir. Günlük dozu olarak genel olarak 20-30 mg/gün kabul edilse de biraz daha düşük dozların da (15-20 mg/gün) yeterli olabileceği gösterilmiştir. Hiperkortizolizme sebep olmamak için mümkün olduğunda düşük dozlarda kulllanılması tercih edilir. Günde 2 veya 3 kerede verilmesi de tartışma konularındandır. Kısa etkili bu preperatların sabah dozlarının akşam dozlarından daha yüksek olması gerekmektedir. Bu amaçla önerilen doz genel olarak sabah 20 mg öğleden sonra da 10 mg şeklindedir. Hasta yakın izleme alınarak yeterli olacağına inanılıyorsa daha düşük dozlar ile replasman yapılabilir. Hidrokortizon yerine daha uzun süre aktiviteli prednizolon da kullanılabilir. 30 mg hidrokortizona eşdeğer doz olan 7.5 mg prednizolon dozu sabah 5 mg öğleden sonra 2.5 mg olarak genel olarak önerilmekle birlikte hasta gereksinimine göre doz değişikliği kararlaştırılmalıdır. Hidrokortizona göre uzun etkili glukokortikoidlerle hastalardaki glukokortikoidsiz dönem olasılığı çok azalmakla birlikte hiperkortizolizm olasılığının artması göz ardı edilmemelidir. Hastaların glukokortikoid eksikliğine bağlı belirtileri giderilmeli, adrenal krize girme riski ortadan kaldırılmalı ancak aynı zamanda da glukokortikoid fazlalığı ile ilgili bulgu ve belirtilerinin gelişmemesine azami gayret gösterilmelidir.

Hastaların günlük olağan yaşamları süresince glukokortikoid dozları sabit olarak verilebilir. Ancak bazı koşullarda kişilerin glukokortikoid gereksinimi artacağı için doz ayarı yapılması gerekir. Bu doz değişikliklerini genellikle hastaların kendilerinin yapması istenir. Bu nedenle hastaların doz değişiklikleri konusunda bilgilendirilmesi ve eğitilmesi gerekir. Doz değişikliği ile üstesinden gelemeyeceği kriz riski yüksek durumlarda hekime başvurmak için geç kalmamalıdır. Ateşli hastalıklar, üst solunum yolu enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları gibi hastalıklarda glukokortikoid dozları artırılmalıdır. Ayrıca diş çekimi, yanık, dikiş, küçük kazalar gibi durumlarda da glukokortikoid gereksinimi doz artırılarak sağlanabilir. Bu durumlarda hastanın glukokortikoid dozunu 2-3 katına kadar artırabileceği öğretilmelidir. Daha ciddi enfeksiyonlarda ise glukokortikoidi daha yüksek dozda vermek gerekebilir. Özellikle gastroenterit, pnömoni ve pyelonefrit gibi durumlarda enteral glukokortikoid tedavilerin yeterli olamayabileceği parenteral glukokortikoid replasmanı ile birlikte sıvı tedavilerinin de gerekli olabileceği unutulmamalı, fazla gecikilmeden bir sağlık kuruluşuna başvurmaları önerilmelidir. Özellikle kusma veya diyare ile seyreden durumlarda sıvı elektrolit dengesizliği daha hızlı gelişeceğinden ve oral alınan glukokortikoidlerin sistemik etkilerinin yetersiz kalabileceğinden parenteral tedavi için gecikilmemelidir.

Ciddi enfeksiyonlarda, minör-majör operasyonlarda, miyokard infarktüsü, yanık, serebrovasküler olay, trafik kazası gibi acil hastalıklarda mutlaka klinik gözlem altında glukokortikoid replasmanı yapılmalıdır. Bu durumlarda durumun ciddiyetine göre parenteral olarak 50-400 mg/gün dozlarında hidrokortizon veya karşılığı olan glukokortikoid 24 saate yayılacak şekilde uygulanır. Bu dozlar daha sonraki günlerde hastanın gereksinimine göre hızla azaltılarak idame replasman dozuna dönmeye çalışılmalı hastalar uzun süre ile yüksek doz glukokortikoide maruz bırakılmamalıdır.

 

Mineralokortikoid replasmanı: Primer adrenal yetmezlikli hastalarda glukokortikoid tedavisi yanında intravasküler volumü artırmak ve elektrolit dengesini sağlamak için mineralokortikoid replasmanı da gerekir. Bu amaçla kullanılan preperat mineralokortikoid etkinliği en fazla olan fludrokortizondur.  Günlük olarak genellikle 0.05-0.2 mg/gün tek doz olarak kullanılmaktadır.

Yüksek doz glukokortikoid gereksinimi olduğu dönemlerde 50 mg’dan daha fazla hidrokortizon kullanılıyorsa yeterli mineralokortikoid etkinlik sağlanabileceğinden ayrıca fludrokortizon tedavisi verilmesine gerek yoktur. Hiperpotasemi ve artmış plazma renin aktivitesi doz yetersizliği göstergesi olabilir. Yüksek dozlarda mineralokortikoid kullanıldığında kan basıncında artma, ödem, hipopotasemi görülebilir.  

 

Prognoz:

            Glukokortikoidlerin klinik kullanıma girdiği 1950’li yıllardan önce Addison hastalığı olan hastaların yaşam süreleri çok kısa idi. Günümüzde ise beklenen yaşam süresi sağlıklı kontrol gurubuna yakın seviyelerdedir. Mortalitesi yanında morbiditesi de günümüzde çok düşük olan bir hastalıktır. En iyi sonuçların elde edilmesi için replasman tedavisinin kişinin gereksinimlerine en uygun şekilde yapılması gerekmektedir. Kişinin stabil koşullardaki gereksiniminin tam olarak karşılanması yanında farklı koşullarda değişen gereksinimin de en uygun şekilde karşılanması gerekmektedir. Gerekli doz değişiklikleri yapılırken kişinin yüksek dozda glukokortikoid veya mineralokortikoid almaması da tedavi başarısı için çok önemli yaklaşımlardır. Bu da doz ayarlamada hekim tecrübesinin önemini ortaya koymaktadır.

Addison hastalığının tedavisinde iyi prognozda önemli olan hekim tecrübesi yanında diğer çok önemli durum da hastanın bu hastalık konusundaki bilgisidir. Hastalar ve yakınları Addison hastalığı ve fizyopatojisi konusunda bilgilendirilmelidir. Akut adrenal krizin erken belirtileri konusunda eğitilmeli, yapmaları gerekenler öğretilmeli, kriz riski yaratan durumlar ve önlemler konusunda bilgileri tam olmalıdır. Hastalığın ani gelişebilecek şuur kaybı ve koma durumu nedeni ile sürekli hastalığını bildirir künye, kolye veya tanıtım kartı taşımları önerilir. Bu eğitimler sırasında gereksiz doz artırmanın da Cushing benzeri tablolara yol açabileceği hastalara anlatılmalıdır.

İçerik site ziyaretçilerini bilgilendirmeye yöneliktir. Sitede ki bilgiler tanı, tedavi amacı ile kullanılamaz. Sitedeki bilgilerin yanlış anlaşılması veya kullanılması nedeniyle doğabilecek tıbbi veya yasal problemlerden dolayı site yapımcıları sorumlu tutulamaz.