Erişkinde ve Gebede Hipotiroidi

Hipotiroidi sıklığı


Hipotiroidi, tiroid bezinin sık karşılaşılan bir hastalığıdır. Erişkin popülasyonda % 0,4 civarında bildirilmektedir. Yaş ilerledikçe görülme olasılığı artar ve 65 yaş üzerinde görülme sıklığı % 6 civarındadır. Kadınlarda erkeklere göre 5-10 kat kadar daha sık olduğu bilinmektedir. Serbest tiroksin (ST4) seviyesinin normal olduğu ancak tiroidi uyaran hormon (TSH) seviyesinin yüksek olduğu subklinik hipotiroidi prevalansı ise daha yüksek oranda bildirilmektedir. İyod yetersizliği olmayan toplumlarda subklinik hipotiroid prevalansı % 4.5-8.5 arasında bildirilirken iyot eksikliği olan toplumlarda daha yüksek oranlar saptanmıştır. Subklinik hipotiroidinin aşikar hipoiroidiye dönme olasılığı her yıl için % 2-3 arasında bulunmuştur 
Hipotiroidi % 99 oranında primer olarak tiroid bezinden kaynaklanmakla birlikte nadiren sekonder yani hipofiz/hipotalamus kaynaklı patolojilere bağlı gelişebilmektedir. Tiroid bezine bağlı hipotiroidilerin en sık sebebi otoimmüniteye bağlı Hashimoto hastalığıdır. Daha sonra iyatrojenik sebepler yani tiroid cerrahisi ve radyoaktif iyod tedavisi gelir. Diğer sebepler nadirdir. Yeni doğanlarda 1200 doğumda bir görülen konjenital hipotiroidiler dışında ilaçlara bağlı, tiroiditlere bağlı veya infiltratif hastalıklara bağlı hipotiroidi gelişebilir. İyot eksikliği de hipotiroidi yapabilir ancak iyot eksikliğinin çok derin ve uzun süreli olması gerekir. İyoddan zenginleştirilmiş tuz kaynağı olmayan ve ciddi beslenme sorunu olan ülkelerde iyod eksikliğine bağlı hipotiroidi sorunu önemli sebeplerden birisidir.


Hipotiroidi belirti ve bulguları


Halsizlik, yorgunluk, cilt kuruluğu, soğuk intoleransı, kas krampları, kabızlık sık karşılaşılan belirtilerdir. Daha geç dönemde seste kabalaşma, yüzde şişme, kilo artışı, unutkanlık, konsantrasyon güçlüğü, bradikardi, saç dökülmesi, adet düzensizliği, dilde büyüme, uyku apnesi, karpal tünel sendromu karşılaşabilecek belirtilerdir. Ancak bunların büyük çoğunluğu tanısı ve tedavisi gecikilmiş hastalarda görülebilir. Erken dönem semptomları genellikle çok siliktir. Otoimmüniteye bağlı hipotiroidisi olan hastalarda diğer otoimmün hastalıklarla (tip 1 diyabet, pernisiyöz anemi, addison vb) karşılaşılabilir. Hipotiroidik hastalarda hastalığa özgü olmasa da çeşitli laboratuar bulguları ile karşılaşılabilir. Hastalarda eski değerlerine göre çok daha yüksek seviyede hiperkolesterolemi görülür. Hem B12 eksikliği hem de Fe eksikliğine bağlı anemi görülebilir. Hastalarda serum AST, ALT, kreatin kinaz, prolaktin yükseklikleri karşılaşılabilecek laboratuar bulguları arasındadır.


Hipotiroidi taraması


Hipotiroidi düşündürecek semptom ve bulguları olan kişilerde hipotiroidi tanısına yönelik testlerin istenmesi doğaldır. Ancak hipotiroidi düşündürecek semptomları olmayan kişilerde de tarama yapılıp yapılmaması konusunda genel bir görüş birliği yoktur. Çok sık karşılaşılan hastalık olması, erken dönemde semptomların silik olması, hipotiroidi tanısının kolay konulabilmesi ve etkili tedavisinin olması nedeni ile pek çok kuruluş riski yüksek kişilerde tarama yapılmasını önerir. Özellikle kadınlarda ve ileri yaşta arttığı için 50 yaşından sonra her yıl TSH ölçümü ile tarama yapılması genel olarak önerilmektedir. Aile anamnezi kuvvetli olan kişilerde daha genç yaşta başlamak üzere 3-5 yıllık aralıklarla tarama önerilir. Tekrarlayan düşük anamnezi olan kadınlarda da hipotiroid taraması yapılmalıdır. 
Hipotiroidi semptomları başka hastalıklarla kolaylıkla karışabilir. Bu nedenle depresyon, senilite, demans, Alzheimer tanıları ile izlenen hastalarda hipotiroidi taraması mutlaka yapılmalıdır.  Ayrıca tiroid bezi ile ilgili herhangi bir hastalık anamnezi olan kişilerde, başka bir otoimmün hastalığı olan kişilerde, sendromik hastalıkları olanlarda, tiroid fonksiyonunu etkileyebilecek ilaç (amiodaron, lityum, interferon alfa, yüksek doz iyod, tirozin kinaz inhibitörleri) kullanan kişilerde, ailesinde yoğun hipotiroidi anamnezi olan kişilerde periyodik olarak tiroid fonksiyon testlerinin yapılması gerekir. Bu ölçümlerin ilk olarak yapılma zamanı ve sıklığı hastaya göre karar verilmelidir. 
Genel durumu bozan tiroid dışı hastalıkların pek çoğunda tiroid fonksiyon testleri yapıldığında normal dışı laboratuar sonuçları saptanabilir. Bu durumlara “tiroid dışı hastalık” (non-thyroidal illness) adı verilmektedir. Sık karşılaşılan bir durumdur ve çıkan anormal sonuçlar nedeni ile çok sayıda tektik yapılmasına neden olur. Primer hastalığın tedavisi dışında tedavi gerekmeyen bir durumdur.  Bu nedenle çok kuvvetli şüphe olmadıkça hastaneye yatırılan hastalarda hipotiroidi araştırması yapılmamalıdır. 

Hipotiroidi tanısı


Hipotiroidi tanısının konulmasında en hassas tetkik serum TSH ölçümüdür. Primer hipotiroidili hastalarda ilk olarak serum TSH seviyesi yükselir. Beraberinde serbest T4 seviyesinin düşük bulunması ile primer hipotiroidi tanısı konmuş olur. Serbest T4 seviyesi düşük olmayan ancak TSH seviyesi yüksek saptanan olgular subklinik hipotiroidi olarak adlandırılır. Serum TSH seviyesi santral hipotiroidi durumunda hipotiroidi tanısı için kullanılmaz. Santral hipotiroidi de tanı serbest T4 seviyesinin düşük bulunması ile konur. Tiroid fonksiyonunu değerlendirmede total T4 ölçümü olası bağlayıcı globülin değişikliklerine bağlı yanıltıcı sonuçlar verebilmesi nedeni ile hipotiroidi tanısı için kullanılması genellikle önerilmez. Serum total veya serbest T3 seviyelerinin ölçümü de hipotiroidi tanısı için çok güvenilir bir laboratuar yöntemleri değildir. Çünkü hipotiroidide artan deiyodinaz aktivasyonu nedeni ile serum T3 seviyesi sıklıkla normal bulunur. Ayrıca ağır sistemik hastalık durumlarında hipotiroidi olmasa bile serum T3 seviyeleri düşük bulunabilir. 

Tedavi


Tiroiditler ve ilaçlara bağlı gelişen hipotiroidiler dışındaki hipotiroidler genellikle kalıcı hipotiroidiye sebep olduğundan, hipotiroidi tedavisinde hastalığın tedavisi değil genellikle tiroid hormonu yerine koyma tedavisi yapılmaktadır. TSH seviyesi 10 uIU/L üzerinde olan tüm olguların tedavi edilmesi önerilir. Serum T4 seviyesi normal ancak serum TSH seviyesi normalin üst sınırı ile 10 uIU/L arasında olan subklinik hipotiroidili olgularda ise hastaya göre tedavi edilip edilmemesine karar verilir. Bu durumdaki tüm gebelerde tiroksin replasman tedavisi önerilmelidir. Gebeler dışında belirgin hiperkolesterolemisi olanlar ve ateroskleroz riski yüksek kişilerde düşük doz tiroid hormonu replasman tedavisi verilmesi genel olarak önerilmektedir. 
Hipotiroidili hastalarda tiroid hormonu replasmanı için sadece L-tiroksin ile tedavinin yeterli olduğu çok sayıda çalışma ile gösterilmiştir. L-tiroksinin deiyodinaz enzimi ile periferde dönüşümü sonrası gerekli triiyodotironin gereksinimi karşılanmakta ve hastanın tiroid fonksiyonları normale gelmektedir. Tiroksin yarı ömrü uzun olduğundan günde tek doz verilmesi ile stabil serum seviyesi sağlanabilmektedir. Bu açıdan da kolay kullanım avantajı sağlar. Triiyodotironin günlük dozu ise günde 2-3 kerede verilmesi gereklidir. Aksi halde serum seviyesinde ciddi dalgalanmalara sebep olur. 
Tedavi dozları hasta yaşına, cinsiyetine ve vücut ağırlığına göre değişebilmektedir. Doz gereksinimini en fazla belirleyen ise hipotiroidinin etyolojisi ve geride kalan fonksiyonel tiroid dokusudur. Total ablatif tedavi almış hipotiroidili hastalarda doz gereksinimi daha yüksek, otoimmüniteye bağlı hipotiroidili hastaların erken dönemlerinde ise daha düşüktür. Doz gereksinimi 25-300 ug/gün arasında değişmekle birlikte sıklıkla kullanılan dozlar 75-150 ug/gün aralığındadır. Serum TSH seviyesi normale yakın olan kişilerde günlük gereksinim 25-50 ug kadar düşük olabilir. 
Replasman genellikle hastanın gereksinimi olduğu tahmin edilen doz ile başlanır. Verilen dozun yeterli olup olmadığını kontrol etmek için en az 4-5 hafta geçmesi ve serum stabilizasyonunun sağlanmış olması beklenmelidir. Hastaların tiroid fonksiyonları 4-6 haftalık aralıklarla değerlendirilip verilecek tiroksin dozuna karar verildikten sonra 6-12 ay aralıklarla kontrol genellikle yeterlidir. Ciddi koroner arter hastalığı olanlarda hipotiroidi uzun sürmüşse verilecek normal doz koroner iskemiyi tetikleyebildiğinden çok düşük dozla replasmana başlanmalı ve kontrollü şekilde dozu artırılmalıdır. Bu hastalarda genellikle 12.5-25 ug/gün dozlarında başlanmalı 4-6 hafta aralıklarla yine çok düşük doz artışları ile yeterli doza çıkılmalıdır. 
L-tiroksin replasmanında serum TSH seviyesinin normal aralıklara getirilmesi hedeflenir. İleri yaştaki hastalarda hedeflenen serum TSH seviyesinin normal aralığın üst yarısı olduğu unutulmamalıdır. Gebelerde ise trimester spesifik aralıklar tedavi hedefi olarak ele alınmalıdır. Hastalar serum serbest T4 ölçümlerini sabah ilaç almadan yaptırmaları gerekir. İlaç alındıktan sonra serbest T4 ölçümlerinde % 20’ye yakın artış saptanabileceği unutulmamalıdır. 
Yıllar içerisinde çeşitli nedenlerle L-tiroksin doz gereksinimi değişebilir. Hashimoto tiroiditine bağlı veya radyoiyod tedavisine bağlı hipotiroidililerde aylar yıllar içerisinde tiroid fonksiyon kaybı artacağından L-tiroksin gereksinimi artabilir. Ayrıca gebelik, doğum kontrol hapı gibi östrojen içeren ilaç kullanımı, L-tiroksin absorbsiyonunu veya metabolizmasını etkileyen ilaçların uzun süreli kullanımları ilacın gereksinimini artırabilir. Bunlara karşın ileri yaşla birlikte L-tiroksin gereksiniminde azalma görülebilir. 

Gebelikte hipotiroidi


Hipotiroidi gebelik döneminde hem fetal hem de maternal komplikasyonlara yol açabilir. Erken düşük, fetal ölüm, preeklampsi, plasental ayrılma, prematür doğum, düşük doğum ağırlığı, yeni doğanda solunum distresi, postpartum kanama, bebekte entelektüel gelişim yetersizliği gelişme olasılıkları hipotiroidili gebeliklerde artar. Gebe olan veya gebelik planlayan tüm kadınlarda tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi önerilmese de, tiroid disfonksiyonu açısından “agresif inceleme” yaklaşımı önerilmektedir. Yani tiroid bezi ele geliyorsa, nodülü varsa, geçmişinde tiroid sorunu varsa, ailesinde tiroid sorunu varsa, düşük öyküsü varsa, gebelik yaşı 30 üzerinde ise, obez ise gibi çok sayıda kriter varlığında tiroid fonksiyonunun değerlendirilmesi önerilmektedir. Bunlar dışlandığında küçük bir gurup gebede tiroid fonksiyonunu değerlendirmek gerekli olmayabilir. 
Gebelik sırasında yapılan tiroid fonksiyon testlerini değerlendirirken gebeliğe bağlı değişiklikleri göz önüne almak gerekir. Gebeliğin başlangıcı ile belirgin şekilde artan beta hCG yapısal olarak TSH molekülüne benzer. TSH reseptörlerine zayıf da olsa bağlanabildiğinden TSH benzeri etki gösterir. Buna bağlı olarak gebeliğin özellikle ilk trimesterinde serum TSH seviyesi baskılı ve ST4 seviyesi üst sınırda olma eğilimindedir. Gebelik sırasında tiroid testlerini etkileyen diğer bir faktör yükselen östrojene bağlı tiroid hormonlarının total fraksiyonlarındaki artıştır. Buna bağlı olarak total T4 ve T3 seviyeleri % 50 kadar yüksek bulunur. Ayrıca gebelikte laboratuar ölçümlerine bağlı olarak serum serbest T4 seviyesinde farklı sonuçlar alınabilir. Özellikle ikinci trimesterdan sonra kullanılan assaye göre değişen oranlarda serbest T4 seviyesinde düşme görülür. Bu nedenle laboratuarın kullandığı assaye göre gebelik haftasına uygun serbest T4 seviyesinin normal aralıkları belirlenmiş olması tercih edilir. Assaye göre gebelikteki serbest T4 normal aralıkları belirlenmemiş ise standart total T4 aralıkları kullanılabilir. Bu durumda normal aralığın 1.5 katı üzerindeki değerler üst ve alt normal aralıklar olarak kabul edilir.


Gebelikte hipotiroidi tedavisi


Gebelikte hipotiroidi tedavisini 2 başlıkta ele almak gerekir. Birinci gurupta gebelik öncesinde hipotiroidi tanısı ile tedavi altında olan hastalar. İkinci gurupta ise gebelik öncesi hipotiroidisi olmayıp gebelik döneminde hipotiroidi tanısı ile tedavi gerekli olduğuna inanılan hastalar. Her iki gurubun tedavisinde de bazı özellikler vardır.
Hipotiroidi tanısı olan ve hamilelik planlayan hasta göz önüne alınırsa konsepsiyon öncesi mutlaka hastanın eutiroidik olması gerektiği bilgilendirilmelidir. Korunmayı bırakmadan önce tiroid fonksiyon testlerini kontrol ettirmeli ve eutiroidik olduğu görülmelidir. Gebelik döneminde ideal olarak serum TSH seviyesi 2.5 mIU/L altında olması istendiğinden prekonsepsiyonel dönemde de TSH seviyesinin 2.5 mIU/L altında olması tercih edilir. Hamilelikle birlikte tiroid hormonu gereksinimi artacağından ölçülen tiroid hormon seviyeleri normal sınırlarda olsa bile L-tiroksin dozunu % 15-20’e varan oranlarda artırılması genel olarak önerilir. İlk trimesterde serum TSH hedefi 2.5 mIU/L altında olması, gebeliğin 2. Trimesterden sonra ise 3.0 mIU/L altında olması istenir. Gebeliğin ilk yarısında serum tiroid hormon kontrolü 4-5 haftada bir yapılmalı gebelik ortasından itibaren doz değişikliği genellikle gerekmediğinden 8-10 hafta aralıklarla kontrol yeterli olmaktadır. 
Daha önce hipotiroidi tanısı olmayan ancak gebeliğin ilk haftalarında yapılan tetkikler sonucunda subklinik veya aşikar hipotiroid saptanan hastalarda doz gereksinimi farklıdır. Subklinik hipotiroidi durumunda gerekli doz genellikle 25-75 ug/gün kadar iken, aşikar hipotiroidide daha yüksek dozlar verilmelidir. Hasta ilk trimesterde 4 hafta aralıklarla tiroid fonksiyon testleri kontrolü ve gerekli doz değişiklikleri yapılmalıdır. Son trimesterde genellikle doz gereksiniminde değişiklik olmadığından 30-32 haftalar arasında tek kontrol genellikle yeterlidir. 


Yararlanılan kaynaklar:


1.    Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease  During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 27(3): 315-389, 2017.
2.    Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, Burman KD, Cappola AR, Celi FS, Cooper DS, Kim BW, Peeters RP, Rosenthal MS, Sawka AM; American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid. 24(12):1670-751, 2014.
3.    Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, Hubalewska-Dydejczyk A, Negro R, Vaidya B. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J.3(2):76-94, 2014.
4.    Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W; American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease  during pregnancy and postpartum. Thyroid.21(10):1081-125, 2011.
5.    Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, Peeters RP. Hypothyroidism. Lancet. 23;390(10101):1550-1562, 2017.
6.    Khandelwal D, Tandon N. Overt and subclinical hypothyroidism: who to treat and how. Drugs. 1;72(1):17-33, 2012
7.    Gaitonde DY, Rowley KD, Sweeney LB. Hypothyroidism: an update. Am Fam Physician. 1;86(3):244-51, 2012.
8.    Wilson GR, Curry RW Jr. Subclinical thyroid disease. Am Fam Physician. 15;72(8):1517-24, 2005.
9.    Rugge JB, Bougatsos C, Chou R. Screening and treatment of thyroid dysfunction: an evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 6;162(1):35-45, 2015.
 

İçerik site ziyaretçilerini bilgilendirmeye yöneliktir. Sitede ki bilgiler tanı, tedavi amacı ile kullanılamaz. Sitedeki bilgilerin yanlış anlaşılması veya kullanılması nedeniyle doğabilecek tıbbi veya yasal problemlerden dolayı site yapımcıları sorumlu tutulamaz.