Hipotalamo-nörohipofizyel sistem supraoptik ve paraventriküler nöronlardan başlar. Bu hücrelerde sentez edilen vazopressin (AVP- arjinin vazopressin, ADH-antidiüretik hormon) ve oksitosin aksonlar boyunca ilerleyerek nörohipofizde sekretuar granüller halinde depolanır. Uyarı geldiğinde egzositoz ile kana bu hormonlar salınır. AVP esas olarak vücutta suyun tutulmasını kontrol eden bir hormondur. Oksitosin uterus kontraksiyonunu ve memede sütün ejeksiyonunu sağlar.

 

AVP SALINIMI VE ETKİSİ:

AVP idrar konsantrasyonunu arttırarak vücutta su tutulumunu sağlar. Vucuda suyun az alındığı durumlarda veya su kaybının fazla olduğu durumlarda AVP salınımı artarak idrar ile atılan su miktarı azalır ve idrar yoğunluğu artar. Vücuda su alınımı arttığında ise AVP salınımı azalarak idrar ile yoğunluğu düşük bol miktarda idrar itrah edilir.

AVP salınımını düzenleyen çeşitli uyaranlar vardır. Bunlar arasında osmoreseptörler, baroreseptörler, ilaçlar, nöral regülasyon sayılabilir. Normal koşullarda AVP salınımı sadece ozmoreseptörlerin kontrolü altındadır. Plazma ozmolar yükünde artma sonrasında hipotalamustaki ozmoreseptörler aracılığı ile AVP salınımı sağlanarak idrar konsantrasyonu arttırılır ve vucuttan su atılımı azaltılır. Böylelikle plazmanın ozmolaritesi 270-295 mosm/kg gibi çok dar sınırlar içinde tutulması sağlanır.

Kan kayıpları, dehidratasyon gibi plazma volümünün  azaldığı durumlarda karotis ve aort baroreseptörleri uyarılır. Normal koşullarda görülmeyen bu uyarı AVP salınımı için en kuvvetli uyarandır. AVP nin aşırı salınımı sonrasında idrar konsantrasyonundaki artış yanında periferik damarlarda vazokonstriksiyona da sebep olur.

Ozmo ve baroreseptör uyarısı dışında bazı farmakolojik ajanlar da AVP sekresyonuna sebep olabilir. Bunlar arasında nicotine, morfin, vincristine, vinblastine, siklofosfamid, klofibrat, klorpropamid, antikonvülsanlar ve trisiklik antidepresnlar sayılabilir. Ethanol AVP sekresyonunu baskılayarak diüretik etki gösterebilir.

AVP nin birincil etkisi böbrekte distal toplayıcı tubuller üzerinedir. Buradaki hücrelere etkisi sonucunda suya geçirgenliğini arttırmakta ve renal medulladaki hiperozmolarite (1200 mosm/kg) sayesinde glomeruler filtratın reabsorbsiyonunu sağlamaktadır. AVP yokluğunda  ise toplayıcı kanal hücrelerinin suya geçirgenliği olmayacak ve glomeruler filtrat reabsorbe olamayacağından düşük ozmolaritede diürez artışı olacaktır. Böbrekteki bu etki V2 reseptörler aracılığı ile sağlanmaktadır.

AVP nin V2 reseptörler dışında V1 reseptörleri de bulunmaktadır. Bu reseptörler esas olarak arteriollerde bulunmaktadır. Bu reseptörlerin uyarılması ancak hipotansiyon şok gibi baroreseptörlerin uyarısı ile aşırı AVP salındığı durumlarda olur. V1 reseptörlerin uyarılması vazokonstriksiyona sebep olur.

 

DİABETES İNSİPİTUS:

AVP hormonunun etkisinin yokluğu sonrası aşırı miktarda dilüe idrar yapımı ile karakterize bir hastalıktır. AVP salınımının yetersizliğine bağlı olabildiği gibi AVP nin böbrekte etkisini gösterememesine bağlı olarak da gelişebilir. ADH eksikliğine bağlı olanlara santral (nörojenik) diabetes insipitus, ADH etkisizliğine bağlı olanlara nefrojenik diabetes insipitus adı verilir. Santral diabetes insipitusun en sık sebepleri hipotalamusun neoplastik veya infiltratif hastalıkları (kraniofarengeoma, adenomlar, metastatik tümörler, lösemi, sarkoidoz, histiositoz), pitüiter veya hipotalamik cerrahi, kafa travmaları veya idyopatik olabilir. Nefrojenik diabetes insipitus sebepleri: hipokalemi, hiperkalsemi, kr pyelonefrit, orak hücreli anemi, Sjögren sendromu, ilaçlar (lityum, floride, metoksiforan, demoklosiklin, kolşisin) familyal.

Diabetes insipitusun en tipik belirtileri poliüri, aşırı susma ve polidipsidir. Bazı DI lu hastalarda poliüri 16-18 litreye kadar çıkabilir, ancak sıklıkla diürez miktarı 2.5-6 litre arasındadır. Hasta aşırı susuzluğunu soğuk içeceklerle gidermek ister. Hasta su içimi ile vücuttan kaybettiği suyu yerine koyduğundan genellikle dehidratasyon veya şok gibi tablolarla karşılaşılmaz. Şuur kayıpları gibi hastanın su içmesini önleyen durumlarda hastada dehidratasyon görülebilir.

Böbreklerin konsantre edebilme kapasitesi bozuk olduğundan idrar yoğunluğu düşüktür. İdrar yoğunluğu, serum ozmolaritesini (290 mosm/kg) geçemediğinden 1010 un altındadır. Dehidratasyon olmayan durumlarda serum Na seviyesi genellikle normal veya üst sınırlardadır. Serum ozmolaritesi de üst sınırlar içinde bulunur.

Öncelikle idrar ve plazma ozmolaritesi ölçülür. Daha sonra susuzluk testi yapılarak böbeklerin konsantre edebilme kapasiteleri değerlendirilir. Susuzluk testi sırasında idrar miktarı azalarak ozmolaritesi serum ozmolaritesini aşıyorsa DI tanısından uzaklaşılır. Saatlik takiplerde poliürisi devam etmesine rağmen idrar konsantrasyonu 1010 u aşmıyorsa, serum Na seviyesi yükseliyorsa DI tanısı konmuş olur. Bu hastalara uygulanacak dezmopressin ile idrar yoğunluğu artıyorsa hastanın santral DI olduğuna, artmıyorsa nefrojenik DI olduğuna karar verilir.

Ayırıcı tanıda diğer poliüri ile giden hastalıklar akla getirilmelidir. Çoğunda anamnez veya basit laboratuar analiz tanı için yeterlidir. Diabetes mellitus, kronik renal yetmezlik, mannitol, diüretik kullanımı sayılabilir. Ayırıcı tanıda en çok güçlük psikojenik polidipsili hastalarla olur. Bu hastalarda genellikle noktürnal poliüri ve polidipsi olmaz, genellikle psikyatrik hastalık anamnezi vardır. İdrar ozmolaritelerindeki düşüklük yanında serum ozmolariteleri de düşüktür. DI den ayırıcı tanıda susuzluk testi oldukça hassas bir testtir.

Santral DI tedavisinde dezmopressin asetat kullanılır. Vazopressinin sentetik analogudur. İntranazal spray şeklinde kullanım kolaylığı vardır. Etkinliği 24 saat sürebilir. Bazı olgularda 2 puff gerekebilir. İntranazal tolere edemeyen olgularda subkütan veya intravenöz uygulanabilen formu vardır.

Nefrojenik DI ta tedavi esas olarak nedene yöneliktir. Primer neden ortadan kaldırıldığında DI tablosu iyileşir. Primer hastalığı tedavi edilemeyen olgularda düşük Na diyet, thiazitler, prostoglandin sentez inhibitörleri, veya yüksek doz dezmopressin denenebilir.

 

UYGUNSUZ ADH SENDROMU (SIADH):

Plazma osmolaritesinden bağımsız olarak aşırı ADH salınımı ile oluşan hiponatremi ve hipoozmolarite ile karakterize hastalıktır. Aşırı ADH salınımına neoplazik hastalıklar (akciğer küçük hücreli ca, pankreatik karsinoma, lenfoma, duodenum ca, timoma), İnflamatuar akciğer hastalıkları (tbc, akciğer apsesi, ampiyem), SSS travma veya enfeksiyonları, ilaçlar ( klorpropamid, vinkristin, siklofosfamid, karbamezapin) endokrin hastalıklar (adrenal yetmezlik, miksödem) sebep olabilir.

Hiponatreminin derinliğine ve oluşma hızına göre bulgular görülür. Serebral ödeme bağlı olarak huzursuzluk, irritabilite, konfüzyon, koma, konvülsiyonlar görülebilir. Ödem hemen hiç görülmez. Hipervolemiye rağmen hipertansiyon da genellikle yoktur.

Ödemli durumlarda görülen hiponatremilerden ayırdedilmelidir. Bunlar arasında konjestif kalp yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom sayılabilir. Ayrıca kusma, diyare, ilaca bağlı diürez, aşırı terleme gibi aşırı sıvı kaybı sonucu oluşan hipovolemik durumlar da ekarte edilmelidir.

Hiponatremili bir kişide idrar konsantrasyonu 300 mosm/kg üzerinde ise SIADH kuvvetle muhtemeldir. Günlük Na itrahının 20 mmol/gün den fazla olan hiponatremili bir kişide SIADH tanısı konur. Fraksiyone Na ekskresyonu % 1 in üzerindedir. Nadiren plazma ADH ölçümü gerekebilir. Hiponatremili bir kişide plazma ADH seviyesi ölçülemeyecek düzeylerde olmalıdır.

Tedavide günlük su alınımı 800-1000 ml sınınırlandırılmalıdır. Esas olan SIADH sebebinin tedavi edilmesidir. AVP etkisini azaltan en potent ilaç olarak demoklosiklin kullanılabilir.

İçerik site ziyaretçilerini bilgilendirmeye yöneliktir. Sitede ki bilgiler tanı, tedavi amacı ile kullanılamaz. Sitedeki bilgilerin yanlış anlaşılması veya kullanılması nedeniyle doğabilecek tıbbi veya yasal problemlerden dolayı site yapımcıları sorumlu tutulamaz.