İşlevsiz Hipofiz Adenomu

 

Tanımlama- Sıklık

Klinik ve biyokimyasal olarak aşırı hipofiz hormonu üretimine neden olmayan benign pitüiter bez neoplazmları, “işlevsel olmayan hipofiz adenomu” olarak tanımlanmaktadır. İşlevsel olmayan hipofiz adenomu sıklığı genel popülasyonda milyon popülasyon için 50-60, insidans ise yıllık 4-5 olgu olarak kabul edilmektedir. Görüntüleme yöntemleri ile yapılan toplum taramalarında pitüiter adenom sıklığı genel popülasyonda yaklaşık % 10 kadar olduğu saptanmıştır. Bu adenomların çok büyük kısmının mikroadenom olduğu ve makroadenom oranı ise sadece % 0,2 olduğu gözlenmiştir.

 Hipofiz makroadenomlarının % 30 kadarı klinik ve biyokimyasal olarak hormon aktif değildir. Klinik ve biyokimyasal olarak işlevsel olmasa da immünohistokimyasal olarak büyük çoğunluğu hormon pozitif olarak boyanırlar. İşlevsiz hipofiz adenomlarının % 40-65 kadarı gonadotropin veya subünit pozitif, % 10 kadarı kortikotrof pozitif boyanır. Diğer ön hipofiz hormonları boyanma çok nadir gözlenmektedir. İşlevsel olmayan hipofiz adenomlarının sadece % 20-40 kadarı boyanma göstermez ve hücresiz adenom (null-cell adenoma) olarak adlandırılırlar.

 

Belirtiler

İşlevsel olmayan hipofiz adenomları hipofiz hormonlarının aşırı yapımına sebep olmadıkları için kitle etkileri ile klinik belirti verirler. Bu nedenle intrasellar adenomlar genellikle belirtisidir. Bu tür adenomlar genellikle başka nedenler ile görüntüleme tetkiki çekildiğinde rastlantısal olarak saptandıklarından “pitüiter insidentaloma” olarak adlandırılırlar.

İşlevsel olmayan hipofiz adenomlarının en sık karşılaşılan belirtileri başağrısı, görme alanı daralmaları ve çeşitli derecelerde hipopiüitarizmdir. Kitle boyutlarının daha fazla artması durumlarında görülen daha nadir olarak II. IV. ve VI.kafa çiftlerinin tutulması, temporal lob epilepsisi, hidrosefali, beyin sapı bası belirtileri ile karşılaşılabilir.

 

İşlevsel olmayan hipofiz adenomu tanısı

İşlevsel olmayan hipofiz adenomu tanısı diğer tanıların dışlanması ile konulan bir tanıdır. İster rastlantısal olarak olsun ister hipofizde kitle şüphesi ile çekilen görüntüleme ile olsun sellar bölgede bir kitle saptandığında diğer tüm olasılıklar dışlandığında ancak işlevsel olmayan hipofiz adenomu tanısı konmuş olur. Bu dışlamada 2 temel başlık vardır. Birincisi kitle gerçekten hipofiz bez hücrelerinden kaynaklanan bir adenom mudur? İkincisi de bu adenom klinik ve biyokimyasal olarak gerçekten işlevsel değil midir?

Dışlama aşamasında öncelikle görüntüleme yöntemi ile saptanan kitlenin hipofizden kaynaklanıp kaynaklanmadığı konusunda karar verilmelidir. Bu bölgede sıklıkla karşılaşılan kitleler; Rathke kalıntısı kistlerine bağlı, metaztazlara bağlı, cordoma veya menengeomalara bağlı olarak gelişebilir. Sellar kitlelerin ayırıcı tanısında en iyi görüntüleme yöntemi bölgenin 3 mm kesitleri ile elde edilen manyetik rezonans ile elde edilen görüntülerdir. Mutlaka T1 ve T2 sekansları alınmalı kontrendikasyonu yoksa radyokontrast sonrası dinamik çalışma yapılmalıdır. Hipofiz adenomları tipik olarak T1 görüntülerde normal pitüiter beze göre daha hipodens görülürler. Sellar bölgeden kaynaklanıp parasellar yayılım gösterme eğiliminde olan, kontrast sonrası gecikmeli tutulum gösterme eğiliminde olan genellikle homojen görünümde kitlelerdir.

Sellar kitlenin ayırıcı tanısı için dışlanması gereken diğer özelliği işlevsel olup olmadığıdır. Bu amaçla en sık karşılaşılan prolaktinoma başta olmak üzere, somatotrof, kortikotrof, tirotrof ve gonadotrof salan adenomlar gerekli biyokimyasal değerlendirmeler ile dışlanmalıdır. Sellar kitlesi olan kişiler klinik olarak değerlendirdikten sonra gerekli testler ile prolaktinoma, akromegali, Cushing hastalığı mutlaka dışlanmalıdır.

Prolaktinoma tanısı için bazal uygun koşullarda serum prolaktin ölçümü genellikle yeterlidir. Ancak kitle laktotrof adenom olmasa da pitüiter sapa basısı sonucunda serum prolaktin seviyesinde artışa neden olabileceği unutulmamalıdır. Bu artışlar genellikle normalin üst seviyesini 3-5 kattan daha fazla geçmez. Bu durumda kitle boyutuna göre serum prolaktin seviyesi çok aşırı artmamışsa prolaktinoma düşünülmez. Bunun tam tersi durum olarak ileri derecede büyük prolaktinomalarda prolaktin seviyesinin aşırı artışı kanca etki (hook effect) denilen neden ile serum prolaktin seviyesi normalin biraz üzerinde bulunmasına neden olabilir. Bu durum olasılığı olduğu durumlarda dilüsyonlu olarak serum prolaktin seviyesi ölçüldükten sonra işlevselolmayan hipofiz adenomu tanısı konulmalıdır.

 

İşlevsel olmayan hipofiz adenomlarını doğal seyri

Otopsi serilerinde % 20 lere varan oranda hipofiz adenomu saptanmasına karşın sadece % 0,4 kadarının makroadenom olduğu görülmüştür. Prospektif çalışmalarda da mikroadenomlarda büyüme potansiyelinin çok düşük olduğu gösterlmiştir. Makroadenomların ise yıllar içinde büyüyebileceği akılda tutulmalıdır. Çalışmalarda büyüme için kriter farklı olsa da, izlem süreleri farklı olsa da % 7-51 oranında büyüme tanımlamıştır. Bunun yanı sıra % 11 kadar olguda izlem süresince spontan regresyon görülmektedir.

Tedavi

İşlevsel olmayan hipofiz adenomlarında tedavinin temel amacı görme alanı daralmasının normalleştirilmesi ve uzun sürede tümör büyümesinin kontrol edilmesidir. Bu amaçla görme alanı daralması olanlarda veya büyüme potansiyeli olan adenomlarda cerrahi öncelikle uygulanan tedavi şeklidir. Görme alanının operasyon sonrası düzelme hastaların büyük çoğunluğunda görülür. Bu düzelme genellikle operasyon sonrasındaki saatler içinde görülebilirken aylar süresince de az da olsa düzelme beklenebilir. Ancak görme alanında iyileşme operasyon öncesinde görme kaybının derecesine ve süresine bağlıdır. Bu nedenle operasyon sonrası tüm hastalarda tam iyileşme görülmese bile daha iyi hale gelme oranı çok yüksektir.

İşlevsel olmayan hipofiz adenomlarında görme alanı daralması olmayanlarda tedavi kararı hastaya göre verilmelidir. Bu kararda en önemli unsur kitlenin büyüme potansiyeli ve bu büyümenin yaratabileceği bası semptomlarıdır. Bu kararda hastanın yaşı, fertilite durumu, ve hasta tercihi temel belirleyicilerdir.

Pitüiter fonksiyon bozukluğu olanlarda operasyon ile pitüiter fonksiyonlar genellikle normal hale getirilemez. Yapılan çalışmalarda çok farklı sonuçlar bildirilse de operasyon sonrası hipopitüitarizm de düzelme oranlarının çok kısıtlı olduğu hatta bazı normal fonksiyonları olanlarında operasyon sonrası fonksiyon kaybıyla karşı karşıya kaldıkları bilinmektedir. Bu nedenle işlevsel olmayan nodüllerde pitüiter fonksiyonları normale getirmek operasyon endikasyonlarından değildir.

 

İzlem

Opere olmayan işlevsel olmayan mikroadenomlarda büyüme potansiyeli çok düşüktür. Hastaların sadece klinik olarak değerlendirilmeleri genelde yeterlidir. Klinik şüphe olmadığı sürece görüntüleme yöntemleri ile izlenmeleri gerekli değildir.

Makroadenomlar ise büyüme potansiyelleri açısından değerlendirilmelidir. Operasyonsuz izleme durumunda adenomun büyüyerek görme alanı daralması veya izole veya kombine hipopitütarizme yol açabileceği veya adenom içerisine kanama yaparak akut apopleksi tablosu oluşturabileceği unutulmamalıdır. Bu amaçla baş ağrısı başta olmak üzere belli aralıklar ile hastanın görme alanı değerlendirilmesi, pitüiter fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekmektedir. Nadir bir komplikasyon olsa da pitüiter apopleksi konusunda hasta ve yakınları bilinçlendirilmelidir. Büyüme potansiyeli olanlarda operasyon düşünülmelidir.

Operasyon ile total rezeksiyon ve rezidü oranları literatürde çok değişkendir. Bunda cerrahın tecrübesi yanında operasyon endikasyonları, kitle boyutları, operasyon sonrası değerlendirme zamanları ve total rezeksiyon kriterleri gibi pek çok faktör rol oynamaktadır. İşlevsel olmayan makroadenomlarda operasyon ile tamama yakını rezeksiyon oranları genellikle % 50-60 lar kadar bildirilmektedir.

Operasyon sonrasında yıllar içinde rekürrens oranları çok düşük değildir. Özellikle rezidü kalan adenomlarda tekrar büyüme oranları % 50 leri geçer. Uzun süreli çalışmalarda radyoterapi uygulanan vakalarda tümör boyutlarının daha küçük kaldığı gözlenmiştir. Radyoterapinin olumsuz etkirlinden kaçınmak için seçilmiş olgularda uygulanması, rekürrens olasılığı olmayanlarda ise radyoterapisiz izlenme günümüzde genel olarak uygulanan tedavi yaklaşımıdır. Operasyon sonrası hangi hastalara radyoterapi uygulanması gerektiği tartışma konularındandır. Tümör büyümesi saptananlara genlikle radyoterapi uygulanmakla birlikte, rezidüsü kalanlara postop hemen uygulanması gerekip gerekmediği tartışma konusudur.

İçerik site ziyaretçilerini bilgilendirmeye yöneliktir. Sitede ki bilgiler tanı, tedavi amacı ile kullanılamaz. Sitedeki bilgilerin yanlış anlaşılması veya kullanılması nedeniyle doğabilecek tıbbi veya yasal problemlerden dolayı site yapımcıları sorumlu tutulamaz.