top of page
???
???
???
???

Diyabetes Mellitus Tanısı

 

Diyabetes mellitus tanısı için 4 kriter vardır.

​

  1. Açlık plazma glukoz seviyesinin ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) olması

  2. Rastgele plazma glukoz seviyesinin ≥  200 mg/dL (11.1 mmol/L) olması

  3. Oral glukoz (75 gr) tolerans testi sonrası 2. Saat plazma glukoz seviyesinin ≥  200 mg/dL (11.1 mmol/L) olması

  4. HbA1c seviyesinin ≥ % 6.4  olması

 

Bu kriterlerden herhangi birinin saptanması diyabetes mellitus tanısı konulması için yeterlidir. Ancak bu kriterlerin kullanılması için bazı koÅŸulların olması gerekir.

​

  • HbA1c testinin kullanılması için standardizasyonu olan laboratuarlarda ölçülmüÅŸ olması gerekir. HbA1c ölçümü standardizasyonu belli aralıklar ile denetlenmiÅŸ olmalıdır. Bu kriterler Türkiye’de uygulanmadığından ve diÄŸer yöntemlere göre çok daha pahalı bir yöntem olduÄŸu için tanıda kullanılması için tercih edilmemelidir.

  • Oral glukoz tolerans testi diyabetes mellitus tanıss için güvenirliÄŸi en yüksek test olmasına karşın hasta ve saÄŸlık personeli için zaman alıcı ve külfetli bir tetkik olduÄŸu için sadece diÄŸer testler ile karar verilemeyen hastalarda uygulanmalıdır. Bu test ile ayrıntılı bilgi OGTT baÅŸlığında verilmiÅŸtir.

  • Rastgele plazma glukoz ölçümü ile diyabetes mellitus tanısı konulmasının spesifisitesi çok yüksek olmakla birlikte sensitivitesi düÅŸüktür. Tanı kriterini karşılayan hastalarda tetkik tekrarına gerek yoktur. Rastgele bir zamanda kan ÅŸekeri deÄŸerinin 200 mg/dL üzerinde bulunması tanı için yeterlidir. Ancak diyabetik deÄŸildir dedirtecek alt limit belirgin deÄŸildir. Kan ÅŸekeri 200 mg/dL altında çoÄŸu kiÅŸide diyabet olabilir. Bu nedenle sadece kan ÅŸekeri 200 mg/dL üzerinde olma olasılığı yüksek kiÅŸilerde rastgele zamanda kan ÅŸekeri ölçüm yaparak diyabet araÅŸtırması yapılmalıdır. Kan ÅŸekeri 200 mg/dL üzerinde olan kiÅŸiler genellikle diyabet semptomlarının belirgin olduÄŸu kiÅŸilerdir. O nedenle poliüri, polidipsi, kilo kaybı gibi diyabet semptomları belirgin olan kiÅŸilerde rastgele zamanda kan ÅŸekeri ölçerek diyabet tanısı konabilir.

  • Açlık kan ÅŸekeri ölçüm ise en yaygın kullanılan testtir. Semptomları olan bir kiÅŸide kan ÅŸekerinin  yüksek saptanması durumunda tek ölçüm ile tanı konulabilir. Ancak semptomları olmayan bir hastada açlık kan ÅŸekeri seviyesi mutedil seviyede yüksek ise tanıyı kesinleÅŸtirmek için açlık kan ÅŸekeri kontrolünü tekrarlayarak tanının konulması önerilir. Açlık kan ÅŸekeri < 100 mg/dL altında saptanması diyabet olmadığına karar verilir. Açlık kan ÅŸekeri 100-126 mg/dL arası (özellikle 110-126 mg/dL) sonuçlar "bozulmuÅŸ açlık glisemisi" olarak tanımlanır ve prediyabetik olarak kabul edilir. Bu hastalarda OGTT yaparak tanıyı kesinleÅŸtirmek gerekir.

Çapa 1

Diyabetes Mellitus Sınıflandırılması

​

Bir kiÅŸiye diyabetes mellitus tanısı konulmuÅŸsa hemen bu kiÅŸinin hangi tip diyabetes mellitus olduÄŸuna karar verilmelidir. Diyabetes mellitus tanısı için kullanılan kriterlerde yıllar içerisinde çok sayıda deÄŸiÅŸiklikler olduÄŸu gibi etiyolojik sınıflamada da çeÅŸitli deÄŸiÅŸiklikler olmuÅŸtur. Günümüzde yaygın olarak kabul gören sınıflamada diyabetes mellitus 4 ana baÅŸlık altında toplanır;

​

  1. Tip 1 diyabetes mellitus

  2. Tip 2 diyabetes mellitus

  3. Gestasyonel diyabetes mellitus

  4. DiÄŸer spesifik tipler

 

Tip1 diyabetes mellitus eskiden insülin bağımlı diyabetes mellitus (Insulin dependent diabetes mellitus, IDDM) olarak, Tip 2 diyabetes mellitus da insülin bağımlı olmayan diyabetes mellitus (non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM) olarak adlandırılırdı. Artık bu isimler kullanılmamaktadır.  

Diyabetik hastaların % 90-95 kadarını tip 2 diyabetik hastalar oluÅŸturur.  Geri kalan hastaların büyük çoÄŸunluÄŸu da (% 5-10) tip 1 diyabetik hastalardır. DiÄŸer spesifik tipler nadiren görülen diyabet tipleridir. 

​

Diğer spesifik tiplerin alt başlıkları

  • A. Beta hücre fonksiyonunda genetik defektler (MODY3, MODY 2 vd)

  • B. Ä°nsülinin etkisinde genetik defekt durumları (ÅŸiddetli insülin direnci durumları, Tip A insülin direnci, Leprechanusim vd)

  • C. Egzokrin pankreas hastalıkları (Pankreatit, pankreatektomi, pankreas ca, kistik fibrosis vd)

  • D. Endokrinopatiler (Cushing, akromegali, feokromasitoma vd)

  • E. Ä°laç veya kimyasal bağımlı diyabet (Vacor, pentamidine, glukokortikoidler vd)

  • F. Enfeksiyonlar (Konjenital kızamıkçık, sitogelaovirus vd)

  • G. Nadir immün iliÅŸkili diyabet tipleri (Stiff-man sendromu, anti-insülin reseptör antikorlar vd)

  • H. Diyabet iliÅŸkili olabilecek diÄŸer sendromlar (Down, Klinefelter, Turner, Wolfram vd)

​

Diyabet tanısı konulan hastanın klinik özellikler ile çok yüksek oranda hangi tip diyabet olduÄŸuna karar verilir. Hastalarda nadiren etyolojik sınıflama için kan tetkiklerine gerek olur. Ancak özellikle endokrinopatilere baÄŸlı diyabet, ilaç veya kimyasal maddelere baÄŸlı diyabet veya MODY tipi diyabet tanılarının atlanmaması için hastaların anamnezleri ve fizik muayeneleri ayrıntılı yapılmalıdır. 

​

Çapa 2

Tip 1 Tip 2 diyabetes mellitus özellikleri

​

  • Fizyopatoloji

    • Tip1 diyabetes mellitus hastalarında otoimmün aktivasyon ile pankreas beta hücre harabiyeti geliÅŸir ve insülin sentez ve sekresyonu bozulur.  Ä°nsülin yokluÄŸu kan ÅŸekerinin aşırı yükselmesine, glukozüriye, dehidratasyona, keton cisimlerinin oluÅŸmasına ve ketoasidoz komasına yatkınlığa sebep olur. 

    • Tip 2 diyabetes mellitusta ise multigenetik mekanizmalar nedeni ile karaciÄŸer, kas ve yaÄŸ hücresi düzeyinde insülin direnci mevcuttur. Hastaların çoÄŸunda pankreastan insülin yapımı artırılarak kan ÅŸekeri kontrolü saÄŸlanır. Pankreas beta hücresinde bu direnci kompanze edebilecek düzeyde insülin yapımı saÄŸlanamadığı durumlarda ise diyabetes melitus geliÅŸir. Beta hücre harabiyeti önceleri azdır ancak sıklıkla yıllar içerisinde ilerleyerek dışardan insülin kullanılması gerekli hale gelir. Yani fizyopatolojisinde hem insülin direnci hem de beta hücre harabiyeti söz konusudur.

  • Klinik özellkleri

    • Tip 1 DM genellikle çocuk ve  â€‹genç yaÅŸta baÅŸlar. Aile anamnezi kuvvetli deÄŸildir. Sıklıkla aşırı kan ÅŸekeri yüksekliÄŸine baÄŸlı poliüri, polidipsi, kilo kaybı, hatta diyabetik ketoasidoz kliniÄŸi ile tanı alırlar. Ä°nsülin eksikliÄŸine baÄŸlı olarak ketoza eÄŸilimlidirler.  

    • Tip 2 DM  genellikle 40 yaşından sonra görülür. Ailesinde olanlarda daha sıktır. Genellikle kilolu kiÅŸilerdir. Kan ÅŸekeri yüksekliÄŸine baÄŸlı belirti çoÄŸunda bulunmaz. Yapılan tetkikler sonucunda diyabet tanısı konur. Kan ÅŸekeri çok yüksek olsa bile ketoasidoz nadirdir. 

  • Tedavi özellikleri

    • Tip 1 DM insülin yokluÄŸu ile oluÅŸan bir hastalık olduÄŸundan tedavide insülin gerekliliÄŸi mutlaktır. Oral diyabet ilaçları ile kan ÅŸekeri kontrolü saÄŸlamak mümkün deÄŸildir. ​

    • Tip 2 diyabetik hastalarda oral diyabet ilaçları ile sıklıkla kan ÅŸekeri kontorlü saÄŸlanır. Ancak daha sonraki dönemlerde hastaların büyük çoÄŸunluÄŸunda ilaç dozunun artırılması , çoklu ilaçlar ile kombinasyon tedavileri ve insülin tedavisi gerekli olur.  

  • Kronik komplikasyonları​

    • Her iki hastalıkta da benzer komplikasyonlar görülür. ​ Tip 1 diyabet hastalığı tanı aldığı dönemde baÅŸladığı için kronik komplikasyon geliÅŸebilmesi için en az 4-5 yıl geçmesi gerekir. Tip 2 diyabet hastalığında ise tanı anı hastalığın baÅŸlama anı deÄŸildir. Bu nedenle tanı anından itibaren komplikasyon var olabilme olasılığı vardır. Komplikasyonların geliÅŸmesinde kan ÅŸekeri yüksekliÄŸi çok önemli olmakla birlikte hangi hastalarda komplikasyonlar geliÅŸeceÄŸini önceden kestirmek her zaman mümkün olmayabilir. 

Çapa 3

Diyabetes mellitus tanısı için kimler test edilmelidir

​

          Tip 1 diyabetes mellitus hastalarında genellikle klinik bulgular baÅŸlangıçta bariz olduÄŸu için; poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kaybı gibi tipik semptomları olan hastalarda kan ÅŸekeri ölçümleri ile tanı hemen konulabilmektedir. Tip 2 diyabetik hastalarda ise bu semptomlar sıklıkla bulunmaz. Çünkü bu semptomların oluÅŸması için glukozüri oluÅŸturacak düzeyde hipergliseminin  olması gerekir.  Glukozüri oluÅŸabilmesi için kan ÅŸekeri deÄŸerinin renal eÅŸik olarak adlandırılan 180-200 mg/dL aÅŸması gerekmektedir. Diyabetes mellitus hastalarının pek çoÄŸunda kan ÅŸekeri seviyesi bu deÄŸerden çok daha düÅŸük olduÄŸu için, hastalarda diyabetin tipik semptomları bulunmaz.

​

          Toplumda çok sık bulunan bir hastalık olması, tanı koymada gecikildiÄŸinde çeÅŸitli komplikasyonlar ile karşılaşılabilir olması nedeni ile tip 2 diyabetes mellitus sadece semptomatik kiÅŸilerde deÄŸil hiçbir semptomu olmayan kiÅŸilerde de araÅŸtırılmalıdır.

​

        Tip 2 diyabet riski çok yüksek kiÅŸiler

  • Daha önce bozulmuÅŸ glukoz toleransı veya bozulmuÅŸ açlık glisemisi veya HbA1c düzeyi % 5.7 üzerinde saptanmış olanlar

  • Gestasyonel diyabetes mellituslu hamilelik geçirmiÅŸ kadınlar

  • Koroner arter hastalığı tespit edilmiÅŸ kiÅŸiler

  • BMI> 40 kg/m2 üzerinde olan kiÅŸiler

Bu kiÅŸiler her yıl diyabetes mellitus yönünden tetkik edilmelidir.

​

      Tip 2 diyabet riski yüksek kiÅŸiler

  • Birinci derece akrabalarında tip 2 diyabet olan kiÅŸiler

  • BMI > 30 kg/m2 üzerinde olan kiÅŸiler

  • Polikistik over sendromu olan kiÅŸiler

  • HDL kolesterol seviyesi < 35 mg/dL ve trigliserit seviyesi > 250 mg/dL üzerinde olan kiÅŸiler

  • Akantosis nigricans bulgusu olan kiÅŸiler

Bu kiÅŸiler 25 yaşından sonra en az her 3 yılda bir diyabetes mellitus yönünden tetkik edilmelidir.

​

      Tip 2 diyabet riski yüksek çocuklar

  • Ä°deal ağırlığının % 120 üzerinde olan çocuklarda ek olarak

    • Ebeveynlerinin birinde tip 2 diyabet varsa​

    • Ä°nsülin direnci bulgusu varsa (Akantozis nigrikans, hiperlipidemi, polikisitk over sendromu, hipertansiyon)

    • Annenin gebeliÄŸinde gestasyonel diyabet öyküsü

Bu çocuklar puberte döneminden sonra en az her 3 yılda bir diyabetes mellitus yönünden tetkik edilmelidir.

​

Bunlar dışında kalan diyabet riski düÅŸük kiÅŸiler de hiç bir semptomu olmasa bile 45 yaşından sonra her 3 yılda bir diyabetes mellitus yönünden tetkik edilmelidir.

Çapa 4
Çapa 5

Diyabetik hastada glisemi hedefleri

​

          Diyabetik hastada tedavi hedefi esas olarak akut ve kronik komplikasyonların önlenmesine yöneliktir. Akut komplikasyon olarak tip 1 diyabetik hastalarda diyabetik ketoasidoz geliÅŸimi, tip 2 diyabetik hastalarda da nonketotik hiperozmolar durum geliÅŸimi önlenmelidir. Bu amaçla kan ÅŸekeri kontorlü saÄŸlanmalı, kan ÅŸekerinin çok yükselme potansiyeli olan durumlarda (enfeksiyonlar, travma, operasyon, yanık gibi) insülin tedavisi düzenlenmelidir. Akut komplikasyon geliÅŸimi yakın izlem ve müdahaleler ile kolaylıkla önlenebilmektedir. Kronik komplikasyonların önlenebilmesi ise daha zor ve çoÄŸu zaman baÅŸarılı deÄŸildir. 

          Kronik komplikasyonların geliÅŸmesinin önlenmesi için glisemi seviyesinin sürekli belli seviyelerde tutulması hedeflenmelidir. Bu amaçla hasta kan ÅŸekeri seviyesini mümkün olduÄŸunca sık kontrol altında tutmalı ayrıca HbA1c ölçümleri ile  glisemi hedeflerine ne kadar ulaşıldığı tespit edilebilmelidir. Hastanın kendi kendine kan ÅŸekeri izlemi hastanın yaşına, kullandığı tedaviye, glisemi hedefine, hipoglisemi riskine, ek hastalıklarına, sosyoekonomik durumuna gibi çeÅŸitli faktöre baÄŸlı deÄŸiÅŸkenlik gösterir. Bazı hastalarda günde 8 hatta daha sık ölçüm gerekli olabilir. Bazı hastalar sürekli kan ÅŸekeri ölçümü yapan cihazlar ile kontrol altında tutulabilir. Bazı hastalarda ise haftada bir kaç kan ÅŸekeri ölçümü yeterli görülebilir. HbA1c ölçümü 3 ay aralıklarla yapılmalıdır.  Glisemi kontrolü çok iyi olan insülin kullanmayan hastalarda 6 ayda bir HbA1c ölçümü yeterli olabilir. Glukozüri izlemi ile glisemi hedefi saÄŸlanamaz. 

          Glisemi hedefi olarak HbA1c seviyesinin ne olması hastaya göre belirlenmelidir. Yapılan çalışmalar HbA1c seviyesinin % 6.5 (48 mmol/mol) altında olduÄŸunda kronik komplikasyon olasılığının azaldığını göstermiÅŸ olmakla birlikte, hipoglisemi olasılığının ciddi anlamda arttığını göstermiÅŸtir. Genel olarak HbA1c hedefi % 7 (53 mmol/mol) altında olması kabul edilmektedir. Ciddi hipoglisemi riski olmayan, erken dönem diyabetik hastalarda daha düÅŸük seviyeler hedeflenmelidir. Komorbiditeleri olan, beklenen yaÅŸam süresi çok uzun olmayan, hipoglisemi ciddi riskler oluÅŸturabilecek hastalarda ise hedef % 7.5 hatta % 8 olarak kabul edilebilir. 

           Parmak ucundan yapılan ölçümlerde kan ÅŸekeri hedefi açken 80-130 mg/dL arasında olması, yemek sonrası 2. saatte 180 mg/dL altında olması istenir. Glisemi kontrol sıklığı hastaya göre deÄŸiÅŸmekle birlikte daha çok açlık glisemi  ölçümlerinin yapılması, açlık glisemi seviyeleri ile HbA1c ölçümlerinin uyuÅŸmadığı durumlarda tokluk glisemi ölçümlerinin kontrol edilmesi önerilir. Glisemi hedefi belirlenmesinde kan ÅŸekeri kontrolünün önemli bir katkısı da hipoglisemi riskini belirlenmesinde olmaktadır. 

           Gebelik sırasında glisemi hedefleri ise çok daha sıkı olmalıdır. Günde 7-8 ölçüm yapılmalı, açlık ve tokluk kan ÅŸekeri seviyesi ideal aralıklarda tutulmaya çalışılmalıdır. Aç iken < 95 mg/dL, tokluk 1. saat < 140 mg/dL ve tokluk 2. saat < 120 mg/dL gebelikte istenilen kan glukoz seviyeleridir. Gebelik sırasında HbA1c seviyesi ilk trimeterde < % 6.5, ikinci ve üçüncü trimesterde ise < % 6.0 olması istenir. 

Çapa 6

Oral antidiyabetik tedavi

​

         Tip 2 diyabetes mellitus hastalarında çok eski yıllardan beri kullanımda olan sulfonilüreler ve biguanidler halen etkin ve yaygın olarak kullanılmakla birlikte son 10-15 yıl içerisinde farklı etki mekanizmaları olan çok sayıda yeni moleküller kullanıma girmiÅŸtir. Bu ilaçların çeÅŸitli etki mekanizmaları nedeni oral antidiyabetikleri artık insülin sekretagogları ve insülin duyarlılaÅŸtırıcılar alt baÅŸlığı altında sınıflandırmak çok yeterli olmamaktadır. Sulfonilüreler, biguanidler, meglitinidler (glinidler), alfa-glikozidaz enzim inhibitörleri, tiyazolidinedionlar (glitazonlar),  dipeptidil peptidaz inhibitörleri, glukagon benzeri peptidler, sodyum glukoz cotransporter 2 (SGLT2) inhibitörleri (gliflozinler) halen glisemi kontrolü için kullanımda olan ajanlardır.

          Tip 2 diyabetik bir hastada oral antidiyabetik ilaç seçimi hastaya göre bireyselleÅŸtirilerek yapılmaktadır. Hastaların klinik özelliklerine, komorbiditelerine, ilaçların etkinlik ve yan etki potansiyellerine göre uygun ajan tercih edilir. Bununla birlikte tüm rehberlerde tıbbi beslenme ve yaÅŸam biçimi önerileri ile birlikte kontrendikasyon yoksa bir biguanid olan metformin ilk tercih olarak kullanılması önerilir. Bunun nedeni çok sayıda çalışma ile avantajlı yönlerinin gösterilmiÅŸ olmasıdır. Kan ÅŸekeri düÅŸürmede hem açlık hem de tokluk kan ÅŸekerini düÅŸürür ve potansiyeli yüksektir. Buna karşın hipoglisemi riski çok düÅŸüktür. Kan ÅŸekeri yanında lipid profiline de olumlu etkisi gösterilmiÅŸtir. Hastaların kilo almasına sebep olmaz bazı çalışmalarda az da olsa kilo kaybı saÄŸladığı gösterilmiÅŸtir. DiÄŸer ajanların çoÄŸuna göre oldukça ucuz ajanlardır. Glisemi kontrolü ile mikrovasküler komplikasyonları azalttığı gösterilmiÅŸtir. Çok uzun süreli araÅŸtırmalarda kardiyovasküler komplikasyonları da azalttığı gösterilen tek ajandır. Tüm bu özellikleri nedeni ile ilk kullanılması gereken ajan önerisi dışında yetersiz kaldığında da seçilecek diÄŸer ajanlar ile kombine kullanılması önerilmektedir. 

          Metfromin dışındaki ajanların tedavide kullanımına karar verirken etkinliklerine olası yan etkilerine bakılır. Bu ajanların çoÄŸu bir arada kombine kullanıldıklarında etkinlikleri kısmen artabilmektedir. Benzer etkinliÄŸi olan sulfonilüreler ve glinidler kombine edildiÄŸinde aditif etki görülmez. Sadece postprandial etkinlikleri olan glinidler ile alfa-glikozidaz enzim inhibitörlerinin kombine edilmesi de çok makul deÄŸildir. Ä°nsülin tedavisine baÅŸlanacak hastalarda tek doz uzun etkili insülin kullanımı ile bu ajanların kombine kullanıldığında da etkinlikleri devam eder. 

          

Ä°nsülin Tedavisi

​

         Ä°nsülin kan ÅŸekerini düÅŸüren tek hormondur. Reseptörü olan hücrelerde kandaki glukozu hücre içine girmesini ve o kücrelerde kullanılmasını saÄŸlar. Reseptörü olan hücreler karaciÄŸer, kas ve yaÄŸ hücreleridir. Tip 1 diyabetik hastalarda pankreastan insülin salgılanması olmadığı için insülin tedavisi mutlaka uygulanmalıdır. Tip 2 diyabetik hastalarda ise pankreastan insülin salgılanması var ama yetersizdir. Yıllar içerisinde salgılanma giderek bozulur ve tip 2 diyabetik hastalarda da insülin tedavisi mutlak gerekli olur.

          Tip 1 diyabetik hastalarda yapılmaya çalışılan insülini yerine koyma tedavisidir. Ä°nsülinin fizyolojik sekresyonu taklıt edilmeye çalışılır. Gün boyu sekresyonu saÄŸlamak üzere uzun etkili insülinden 1 veya 2 kere ve her yemek sonrası 2-4 saat süre için ortaya çıkan insülin gereksinimi karşılamak üzere kısa veya hızlı etkili insülinler uygulanır.  Ä°nsülin gereksinimi kiÅŸiler arasında çok farklılık gösterir. Bu anlamda çok düÅŸük dozlarda baÅŸlanarak doz gereksinimi karşılana kadar insülin dozları artırılır. Doz artışına karar verebilmek için öÄŸünler öncesi ve sonrası kan ÅŸekeri düzeyleri bilinmeli ve uygun doz deÄŸiÅŸkliÄŸi yapılmalıdır. Ä°nsülin gereksinimi hergün de aynı olmaz. aktiviteye göre, yemek yeme durumuna göre, strese göre veya enfeksiyona göre doz gereksinimini hasta deÄŸiÅŸtirecek ÅŸekilde eÄŸitilmesi gerekir. Bazı hastalar aldığı yiyeceklere göre insülin dozlarını hesaplayabilmektedir. Subkütan enjeksiyon yerine bazal insülini sürekli infüzyon ile, preprandial insülini ise hastanın tuÅŸlamasına baÄŸlı olarak cilt altına veren insülin pompaları da kullanılabilmektedir. 

          Tip 2 diyabetik hastalarda ise oral antidiyabetiklerin kan ÅŸekeri kontrolü saÄŸlayamadığı durumlarda insülin tedavisine geçilir. Genellikle baÅŸlangıçta oral tedavilere ek olarak tek doz uzun etkili insülin enjeksiyonu yapılır. Daha sonraki yıllarda tek doz insülin yeterli olmadığı durumlarda ikili ,üçlü veya tip 1 diyabetik hastalarda olduÄŸu gibi dört enjeksiyonlu insülin tedavi rejimleri uygulanır. 

           Ä°nsülin tedavisinde en önemli sorun hipoglisemi olmasıdır. Hipoglisemi durumunda karar verilmesi gereken insülin dozunun fazla olmasına baÄŸlı olarak mı yoksa hastanın diyet ve aktivite önerilerine uymamasına baÄŸlı olarak mı hipoglismeiye girdiÄŸidir. Hastanın oral alımındaki yetersizlik, aktivitesinin fazla olması gibi durumlarda hipoglisemi görülebilir. Bu durumlarda doz deÄŸiÅŸikliÄŸine gidilmeden önce hastanın tedavi uyumu saÄŸlanmalıdır.  

Çapa 7
bottom of page