top of page
???
???
???
???

Diyabetes Mellitus Tanısı

 

Diyabetes mellitus tanısı için 4 kriter vardır.

​

  1. Açlık plazma glukoz seviyesinin ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) olması

  2. Rastgele plazma glukoz seviyesinin ≥  200 mg/dL (11.1 mmol/L) olması

  3. Oral glukoz (75 gr) tolerans testi sonrası 2. Saat plazma glukoz seviyesinin ≥  200 mg/dL (11.1 mmol/L) olması

  4. HbA1c seviyesinin ≥ % 6.4  olması

 

Bu kriterlerden herhangi birinin saptanması diyabetes mellitus tanısı konulması için yeterlidir. Ancak bu kriterlerin kullanılması için bazı koşulların olması gerekir.

​

  • HbA1c testinin kullanılması için standardizasyonu olan laboratuarlarda ölçülmüş olması gerekir. HbA1c ölçümü standardizasyonu belli aralıklar ile denetlenmiş olmalıdır. Bu kriterler Türkiye’de uygulanmadığından ve diğer yöntemlere göre çok daha pahalı bir yöntem olduğu için tanıda kullanılması için tercih edilmemelidir.

  • Oral glukoz tolerans testi diyabetes mellitus tanıss için güvenirliği en yüksek test olmasına karşın hasta ve sağlık personeli için zaman alıcı ve külfetli bir tetkik olduğu için sadece diğer testler ile karar verilemeyen hastalarda uygulanmalıdır. Bu test ile ayrıntılı bilgi OGTT başlığında verilmiştir.

  • Rastgele plazma glukoz ölçümü ile diyabetes mellitus tanısı konulmasının spesifisitesi çok yüksek olmakla birlikte sensitivitesi düşüktür. Tanı kriterini karşılayan hastalarda tetkik tekrarına gerek yoktur. Rastgele bir zamanda kan şekeri değerinin 200 mg/dL üzerinde bulunması tanı için yeterlidir. Ancak diyabetik değildir dedirtecek alt limit belirgin değildir. Kan şekeri 200 mg/dL altında çoğu kişide diyabet olabilir. Bu nedenle sadece kan şekeri 200 mg/dL üzerinde olma olasılığı yüksek kişilerde rastgele zamanda kan şekeri ölçüm yaparak diyabet araştırması yapılmalıdır. Kan şekeri 200 mg/dL üzerinde olan kişiler genellikle diyabet semptomlarının belirgin olduğu kişilerdir. O nedenle poliüri, polidipsi, kilo kaybı gibi diyabet semptomları belirgin olan kişilerde rastgele zamanda kan şekeri ölçerek diyabet tanısı konabilir.

  • Açlık kan şekeri ölçüm ise en yaygın kullanılan testtir. Semptomları olan bir kişide kan şekerinin  yüksek saptanması durumunda tek ölçüm ile tanı konulabilir. Ancak semptomları olmayan bir hastada açlık kan şekeri seviyesi mutedil seviyede yüksek ise tanıyı kesinleştirmek için açlık kan şekeri kontrolünü tekrarlayarak tanının konulması önerilir. Açlık kan şekeri < 100 mg/dL altında saptanması diyabet olmadığına karar verilir. Açlık kan şekeri 100-126 mg/dL arası (özellikle 110-126 mg/dL) sonuçlar "bozulmuş açlık glisemisi" olarak tanımlanır ve prediyabetik olarak kabul edilir. Bu hastalarda OGTT yaparak tanıyı kesinleştirmek gerekir.

Çapa 1

Diyabetes Mellitus Sınıflandırılması

​

Bir kişiye diyabetes mellitus tanısı konulmuşsa hemen bu kişinin hangi tip diyabetes mellitus olduğuna karar verilmelidir. Diyabetes mellitus tanısı için kullanılan kriterlerde yıllar içerisinde çok sayıda değişiklikler olduğu gibi etiyolojik sınıflamada da çeşitli değişiklikler olmuştur. Günümüzde yaygın olarak kabul gören sınıflamada diyabetes mellitus 4 ana başlık altında toplanır;

​

  1. Tip 1 diyabetes mellitus

  2. Tip 2 diyabetes mellitus

  3. Gestasyonel diyabetes mellitus

  4. Diğer spesifik tipler

 

Tip1 diyabetes mellitus eskiden insülin bağımlı diyabetes mellitus (Insulin dependent diabetes mellitus, IDDM) olarak, Tip 2 diyabetes mellitus da insülin bağımlı olmayan diyabetes mellitus (non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM) olarak adlandırılırdı. Artık bu isimler kullanılmamaktadır.  

Diyabetik hastaların % 90-95 kadarını tip 2 diyabetik hastalar oluşturur.  Geri kalan hastaların büyük çoğunluğu da (% 5-10) tip 1 diyabetik hastalardır. Diğer spesifik tipler nadiren görülen diyabet tipleridir. 

​

Diğer spesifik tiplerin alt başlıkları

  • A. Beta hücre fonksiyonunda genetik defektler (MODY3, MODY 2 vd)

  • B. İnsülinin etkisinde genetik defekt durumları (şiddetli insülin direnci durumları, Tip A insülin direnci, Leprechanusim vd)

  • C. Egzokrin pankreas hastalıkları (Pankreatit, pankreatektomi, pankreas ca, kistik fibrosis vd)

  • D. Endokrinopatiler (Cushing, akromegali, feokromasitoma vd)

  • E. İlaç veya kimyasal bağımlı diyabet (Vacor, pentamidine, glukokortikoidler vd)

  • F. Enfeksiyonlar (Konjenital kızamıkçık, sitogelaovirus vd)

  • G. Nadir immün ilişkili diyabet tipleri (Stiff-man sendromu, anti-insülin reseptör antikorlar vd)

  • H. Diyabet ilişkili olabilecek diğer sendromlar (Down, Klinefelter, Turner, Wolfram vd)

​

Diyabet tanısı konulan hastanın klinik özellikler ile çok yüksek oranda hangi tip diyabet olduğuna karar verilir. Hastalarda nadiren etyolojik sınıflama için kan tetkiklerine gerek olur. Ancak özellikle endokrinopatilere bağlı diyabet, ilaç veya kimyasal maddelere bağlı diyabet veya MODY tipi diyabet tanılarının atlanmaması için hastaların anamnezleri ve fizik muayeneleri ayrıntılı yapılmalıdır. 

​

Çapa 2

Tip 1 Tip 2 diyabetes mellitus özellikleri

​

  • Fizyopatoloji

    • Tip1 diyabetes mellitus hastalarında otoimmün aktivasyon ile pankreas beta hücre harabiyeti gelişir ve insülin sentez ve sekresyonu bozulur.  İnsülin yokluğu kan şekerinin aşırı yükselmesine, glukozüriye, dehidratasyona, keton cisimlerinin oluşmasına ve ketoasidoz komasına yatkınlığa sebep olur. 

    • Tip 2 diyabetes mellitusta ise multigenetik mekanizmalar nedeni ile karaciğer, kas ve yağ hücresi düzeyinde insülin direnci mevcuttur. Hastaların çoğunda pankreastan insülin yapımı artırılarak kan şekeri kontrolü sağlanır. Pankreas beta hücresinde bu direnci kompanze edebilecek düzeyde insülin yapımı sağlanamadığı durumlarda ise diyabetes melitus gelişir. Beta hücre harabiyeti önceleri azdır ancak sıklıkla yıllar içerisinde ilerleyerek dışardan insülin kullanılması gerekli hale gelir. Yani fizyopatolojisinde hem insülin direnci hem de beta hücre harabiyeti söz konusudur.

  • Klinik özellkleri

    • Tip 1 DM genellikle çocuk ve  ​genç yaşta başlar. Aile anamnezi kuvvetli değildir. Sıklıkla aşırı kan şekeri yüksekliğine bağlı poliüri, polidipsi, kilo kaybı, hatta diyabetik ketoasidoz kliniği ile tanı alırlar. İnsülin eksikliğine bağlı olarak ketoza eğilimlidirler.  

    • Tip 2 DM  genellikle 40 yaşından sonra görülür. Ailesinde olanlarda daha sıktır. Genellikle kilolu kişilerdir. Kan şekeri yüksekliğine bağlı belirti çoğunda bulunmaz. Yapılan tetkikler sonucunda diyabet tanısı konur. Kan şekeri çok yüksek olsa bile ketoasidoz nadirdir. 

  • Tedavi özellikleri

    • Tip 1 DM insülin yokluğu ile oluşan bir hastalık olduğundan tedavide insülin gerekliliği mutlaktır. Oral diyabet ilaçları ile kan şekeri kontrolü sağlamak mümkün değildir. ​

    • Tip 2 diyabetik hastalarda oral diyabet ilaçları ile sıklıkla kan şekeri kontorlü sağlanır. Ancak daha sonraki dönemlerde hastaların büyük çoğunluğunda ilaç dozunun artırılması , çoklu ilaçlar ile kombinasyon tedavileri ve insülin tedavisi gerekli olur.  

  • Kronik komplikasyonları​

    • Her iki hastalıkta da benzer komplikasyonlar görülür. ​ Tip 1 diyabet hastalığı tanı aldığı dönemde başladığı için kronik komplikasyon gelişebilmesi için en az 4-5 yıl geçmesi gerekir. Tip 2 diyabet hastalığında ise tanı anı hastalığın başlama anı değildir. Bu nedenle tanı anından itibaren komplikasyon var olabilme olasılığı vardır. Komplikasyonların gelişmesinde kan şekeri yüksekliği çok önemli olmakla birlikte hangi hastalarda komplikasyonlar gelişeceğini önceden kestirmek her zaman mümkün olmayabilir. 

Çapa 3

Diyabetes mellitus tanısı için kimler test edilmelidir

​

          Tip 1 diyabetes mellitus hastalarında genellikle klinik bulgular başlangıçta bariz olduğu için; poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kaybı gibi tipik semptomları olan hastalarda kan şekeri ölçümleri ile tanı hemen konulabilmektedir. Tip 2 diyabetik hastalarda ise bu semptomlar sıklıkla bulunmaz. Çünkü bu semptomların oluşması için glukozüri oluşturacak düzeyde hipergliseminin  olması gerekir.  Glukozüri oluşabilmesi için kan şekeri değerinin renal eşik olarak adlandırılan 180-200 mg/dL aşması gerekmektedir. Diyabetes mellitus hastalarının pek çoğunda kan şekeri seviyesi bu değerden çok daha düşük olduğu için, hastalarda diyabetin tipik semptomları bulunmaz.

​

          Toplumda çok sık bulunan bir hastalık olması, tanı koymada gecikildiğinde çeşitli komplikasyonlar ile karşılaşılabilir olması nedeni ile tip 2 diyabetes mellitus sadece semptomatik kişilerde değil hiçbir semptomu olmayan kişilerde de araştırılmalıdır.

​

        Tip 2 diyabet riski çok yüksek kişiler

  • Daha önce bozulmuş glukoz toleransı veya bozulmuş açlık glisemisi veya HbA1c düzeyi % 5.7 üzerinde saptanmış olanlar

  • Gestasyonel diyabetes mellituslu hamilelik geçirmiş kadınlar

  • Koroner arter hastalığı tespit edilmiş kişiler

  • BMI> 40 kg/m2 üzerinde olan kişiler

Bu kişiler her yıl diyabetes mellitus yönünden tetkik edilmelidir.

​

      Tip 2 diyabet riski yüksek kişiler

  • Birinci derece akrabalarında tip 2 diyabet olan kişiler

  • BMI > 30 kg/m2 üzerinde olan kişiler

  • Polikistik over sendromu olan kişiler

  • HDL kolesterol seviyesi < 35 mg/dL ve trigliserit seviyesi > 250 mg/dL üzerinde olan kişiler

  • Akantosis nigricans bulgusu olan kişiler

Bu kişiler 25 yaşından sonra en az her 3 yılda bir diyabetes mellitus yönünden tetkik edilmelidir.

​

      Tip 2 diyabet riski yüksek çocuklar

  • İdeal ağırlığının % 120 üzerinde olan çocuklarda ek olarak

    • Ebeveynlerinin birinde tip 2 diyabet varsa​

    • İnsülin direnci bulgusu varsa (Akantozis nigrikans, hiperlipidemi, polikisitk over sendromu, hipertansiyon)

    • Annenin gebeliğinde gestasyonel diyabet öyküsü

Bu çocuklar puberte döneminden sonra en az her 3 yılda bir diyabetes mellitus yönünden tetkik edilmelidir.

​

Bunlar dışında kalan diyabet riski düşük kişiler de hiç bir semptomu olmasa bile 45 yaşından sonra her 3 yılda bir diyabetes mellitus yönünden tetkik edilmelidir.

Çapa 4
Çapa 5

Diyabetik hastada glisemi hedefleri

​

          Diyabetik hastada tedavi hedefi esas olarak akut ve kronik komplikasyonların önlenmesine yöneliktir. Akut komplikasyon olarak tip 1 diyabetik hastalarda diyabetik ketoasidoz gelişimi, tip 2 diyabetik hastalarda da nonketotik hiperozmolar durum gelişimi önlenmelidir. Bu amaçla kan şekeri kontorlü sağlanmalı, kan şekerinin çok yükselme potansiyeli olan durumlarda (enfeksiyonlar, travma, operasyon, yanık gibi) insülin tedavisi düzenlenmelidir. Akut komplikasyon gelişimi yakın izlem ve müdahaleler ile kolaylıkla önlenebilmektedir. Kronik komplikasyonların önlenebilmesi ise daha zor ve çoğu zaman başarılı değildir. 

          Kronik komplikasyonların gelişmesinin önlenmesi için glisemi seviyesinin sürekli belli seviyelerde tutulması hedeflenmelidir. Bu amaçla hasta kan şekeri seviyesini mümkün olduğunca sık kontrol altında tutmalı ayrıca HbA1c ölçümleri ile  glisemi hedeflerine ne kadar ulaşıldığı tespit edilebilmelidir. Hastanın kendi kendine kan şekeri izlemi hastanın yaşına, kullandığı tedaviye, glisemi hedefine, hipoglisemi riskine, ek hastalıklarına, sosyoekonomik durumuna gibi çeşitli faktöre bağlı değişkenlik gösterir. Bazı hastalarda günde 8 hatta daha sık ölçüm gerekli olabilir. Bazı hastalar sürekli kan şekeri ölçümü yapan cihazlar ile kontrol altında tutulabilir. Bazı hastalarda ise haftada bir kaç kan şekeri ölçümü yeterli görülebilir. HbA1c ölçümü 3 ay aralıklarla yapılmalıdır.  Glisemi kontrolü çok iyi olan insülin kullanmayan hastalarda 6 ayda bir HbA1c ölçümü yeterli olabilir. Glukozüri izlemi ile glisemi hedefi sağlanamaz. 

          Glisemi hedefi olarak HbA1c seviyesinin ne olması hastaya göre belirlenmelidir. Yapılan çalışmalar HbA1c seviyesinin % 6.5 (48 mmol/mol) altında olduğunda kronik komplikasyon olasılığının azaldığını göstermiş olmakla birlikte, hipoglisemi olasılığının ciddi anlamda arttığını göstermiştir. Genel olarak HbA1c hedefi % 7 (53 mmol/mol) altında olması kabul edilmektedir. Ciddi hipoglisemi riski olmayan, erken dönem diyabetik hastalarda daha düşük seviyeler hedeflenmelidir. Komorbiditeleri olan, beklenen yaşam süresi çok uzun olmayan, hipoglisemi ciddi riskler oluşturabilecek hastalarda ise hedef % 7.5 hatta % 8 olarak kabul edilebilir. 

           Parmak ucundan yapılan ölçümlerde kan şekeri hedefi açken 80-130 mg/dL arasında olması, yemek sonrası 2. saatte 180 mg/dL altında olması istenir. Glisemi kontrol sıklığı hastaya göre değişmekle birlikte daha çok açlık glisemi  ölçümlerinin yapılması, açlık glisemi seviyeleri ile HbA1c ölçümlerinin uyuşmadığı durumlarda tokluk glisemi ölçümlerinin kontrol edilmesi önerilir. Glisemi hedefi belirlenmesinde kan şekeri kontrolünün önemli bir katkısı da hipoglisemi riskini belirlenmesinde olmaktadır. 

           Gebelik sırasında glisemi hedefleri ise çok daha sıkı olmalıdır. Günde 7-8 ölçüm yapılmalı, açlık ve tokluk kan şekeri seviyesi ideal aralıklarda tutulmaya çalışılmalıdır. Aç iken < 95 mg/dL, tokluk 1. saat < 140 mg/dL ve tokluk 2. saat < 120 mg/dL gebelikte istenilen kan glukoz seviyeleridir. Gebelik sırasında HbA1c seviyesi ilk trimeterde < % 6.5, ikinci ve üçüncü trimesterde ise < % 6.0 olması istenir. 

Çapa 6

Oral antidiyabetik tedavi

​

         Tip 2 diyabetes mellitus hastalarında çok eski yıllardan beri kullanımda olan sulfonilüreler ve biguanidler halen etkin ve yaygın olarak kullanılmakla birlikte son 10-15 yıl içerisinde farklı etki mekanizmaları olan çok sayıda yeni moleküller kullanıma girmiştir. Bu ilaçların çeşitli etki mekanizmaları nedeni oral antidiyabetikleri artık insülin sekretagogları ve insülin duyarlılaştırıcılar alt başlığı altında sınıflandırmak çok yeterli olmamaktadır. Sulfonilüreler, biguanidler, meglitinidler (glinidler), alfa-glikozidaz enzim inhibitörleri, tiyazolidinedionlar (glitazonlar),  dipeptidil peptidaz inhibitörleri, glukagon benzeri peptidler, sodyum glukoz cotransporter 2 (SGLT2) inhibitörleri (gliflozinler) halen glisemi kontrolü için kullanımda olan ajanlardır.

          Tip 2 diyabetik bir hastada oral antidiyabetik ilaç seçimi hastaya göre bireyselleştirilerek yapılmaktadır. Hastaların klinik özelliklerine, komorbiditelerine, ilaçların etkinlik ve yan etki potansiyellerine göre uygun ajan tercih edilir. Bununla birlikte tüm rehberlerde tıbbi beslenme ve yaşam biçimi önerileri ile birlikte kontrendikasyon yoksa bir biguanid olan metformin ilk tercih olarak kullanılması önerilir. Bunun nedeni çok sayıda çalışma ile avantajlı yönlerinin gösterilmiş olmasıdır. Kan şekeri düşürmede hem açlık hem de tokluk kan şekerini düşürür ve potansiyeli yüksektir. Buna karşın hipoglisemi riski çok düşüktür. Kan şekeri yanında lipid profiline de olumlu etkisi gösterilmiştir. Hastaların kilo almasına sebep olmaz bazı çalışmalarda az da olsa kilo kaybı sağladığı gösterilmiştir. Diğer ajanların çoğuna göre oldukça ucuz ajanlardır. Glisemi kontrolü ile mikrovasküler komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir. Çok uzun süreli araştırmalarda kardiyovasküler komplikasyonları da azalttığı gösterilen tek ajandır. Tüm bu özellikleri nedeni ile ilk kullanılması gereken ajan önerisi dışında yetersiz kaldığında da seçilecek diğer ajanlar ile kombine kullanılması önerilmektedir. 

          Metfromin dışındaki ajanların tedavide kullanımına karar verirken etkinliklerine olası yan etkilerine bakılır. Bu ajanların çoğu bir arada kombine kullanıldıklarında etkinlikleri kısmen artabilmektedir. Benzer etkinliği olan sulfonilüreler ve glinidler kombine edildiğinde aditif etki görülmez. Sadece postprandial etkinlikleri olan glinidler ile alfa-glikozidaz enzim inhibitörlerinin kombine edilmesi de çok makul değildir. İnsülin tedavisine başlanacak hastalarda tek doz uzun etkili insülin kullanımı ile bu ajanların kombine kullanıldığında da etkinlikleri devam eder. 

          

İnsülin Tedavisi

​

         İnsülin kan şekerini düşüren tek hormondur. Reseptörü olan hücrelerde kandaki glukozu hücre içine girmesini ve o kücrelerde kullanılmasını sağlar. Reseptörü olan hücreler karaciğer, kas ve yağ hücreleridir. Tip 1 diyabetik hastalarda pankreastan insülin salgılanması olmadığı için insülin tedavisi mutlaka uygulanmalıdır. Tip 2 diyabetik hastalarda ise pankreastan insülin salgılanması var ama yetersizdir. Yıllar içerisinde salgılanma giderek bozulur ve tip 2 diyabetik hastalarda da insülin tedavisi mutlak gerekli olur.

          Tip 1 diyabetik hastalarda yapılmaya çalışılan insülini yerine koyma tedavisidir. İnsülinin fizyolojik sekresyonu taklıt edilmeye çalışılır. Gün boyu sekresyonu sağlamak üzere uzun etkili insülinden 1 veya 2 kere ve her yemek sonrası 2-4 saat süre için ortaya çıkan insülin gereksinimi karşılamak üzere kısa veya hızlı etkili insülinler uygulanır.  İnsülin gereksinimi kişiler arasında çok farklılık gösterir. Bu anlamda çok düşük dozlarda başlanarak doz gereksinimi karşılana kadar insülin dozları artırılır. Doz artışına karar verebilmek için öğünler öncesi ve sonrası kan şekeri düzeyleri bilinmeli ve uygun doz değişkliği yapılmalıdır. İnsülin gereksinimi hergün de aynı olmaz. aktiviteye göre, yemek yeme durumuna göre, strese göre veya enfeksiyona göre doz gereksinimini hasta değiştirecek şekilde eğitilmesi gerekir. Bazı hastalar aldığı yiyeceklere göre insülin dozlarını hesaplayabilmektedir. Subkütan enjeksiyon yerine bazal insülini sürekli infüzyon ile, preprandial insülini ise hastanın tuşlamasına bağlı olarak cilt altına veren insülin pompaları da kullanılabilmektedir. 

          Tip 2 diyabetik hastalarda ise oral antidiyabetiklerin kan şekeri kontrolü sağlayamadığı durumlarda insülin tedavisine geçilir. Genellikle başlangıçta oral tedavilere ek olarak tek doz uzun etkili insülin enjeksiyonu yapılır. Daha sonraki yıllarda tek doz insülin yeterli olmadığı durumlarda ikili ,üçlü veya tip 1 diyabetik hastalarda olduğu gibi dört enjeksiyonlu insülin tedavi rejimleri uygulanır. 

           İnsülin tedavisinde en önemli sorun hipoglisemi olmasıdır. Hipoglisemi durumunda karar verilmesi gereken insülin dozunun fazla olmasına bağlı olarak mı yoksa hastanın diyet ve aktivite önerilerine uymamasına bağlı olarak mı hipoglismeiye girdiğidir. Hastanın oral alımındaki yetersizlik, aktivitesinin fazla olması gibi durumlarda hipoglisemi görülebilir. Bu durumlarda doz değişikliğine gidilmeden önce hastanın tedavi uyumu sağlanmalıdır.  

Çapa 7
bottom of page