Prof. Dr. Erdinç ERTÜRK
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı
Bursa UludaÄŸ Üniversitesi Tıp Fakültesi ÖÄŸretim Üyesi
Bağlarbaşı Mah. 1. Sedir Sok.
Medi-Loft Doktor Ofisleri No:15/12
Osmangazi 16160 BURSA
Tel: (224) 246 0099
WA:(531) 78 66 888
e-posta: drerdincerturk@gmail.com
​
HÄ°POKALSEMÄ°LER
​
Serum kalsiyum seviyesinin normal seviyenin altına inmesi ile oluÅŸan klinik durumdur. Plazmada iyonize kalsiyum seviyesinin düÅŸmesi durumunda nöronların permiabilitesi artar, sinirler kendiliÄŸinden depolarize olur, periferik çizgili kaslar uyarılır, tetanik kontraksiyon oluÅŸur, konvülsiyonlara sebep olabilir.
​
Hipokalsemi belirtileri genellikle artan nöromüsküler irritabiliteye baÄŸlı görülen tetanilerdir. Hipokalsemide görülen en tipik tetani elde görülen ebe eli olarak adlandırılan karpopedal spazmdır. Latent tetaninin aÅŸikar hale getirilmesi için Trousseu, Chvostek muayene yöntemleri uygulanır. Trousseu bulgusunda tansiyon aletinin manÅŸonu sistolik basıncın 20 mmHg üzerinde ÅŸiÅŸirilip bekletilir. 3 dakika içinde elde oluÅŸan karpopedal spazm (ebe eli görüntüsü) Trousseu (+) olduÄŸunu gösterir. Chvostek belirtisinde ise ÅŸakakta zygomatik arkın hemen altından geçen facial sinir trasesine parmak ile perküsyon yapılır. Ağız kenarında ve göz kenarında çekilmeler olursa Chvostek (+) denir. El dışında diÄŸer kas guruplarında da spontan kontraksiyonlar görülebilir. Özellikle laryngeal kasların kasılmasına baÄŸlı olarak stridor hayati tehdit eder.
​
Tetaniler dışında paresteziler hipokalseminin sık karşılaşılan bulgularındandır. Özellikle parmak uçlarında ve yüzde görülebilir. Hipokalsemide nöromüsküler irritabilite dışında anksiyete, çarpıntı, terleme, taÅŸikardi gibi adrenerjik semptomlarla karşılaşılır. Ayrıca depresyon, psikoz, aritmiler, mental deÄŸiÅŸiklikler, ekstrapramidal bulgular, subkapsüler katarakt görülebilir. EKG de QT mesafesi uzamıştır.
​
Hipokalsemi yapan sebeplerin başında hipoparatiroidi gelir. Hipoparatirodi dışında daha az sıklıkla D vitamini yetmezliÄŸi, renal yetmezlik, akut hiperfosfatemiler, kalsiyum kompleksleri de hipokalsemi oluÅŸturan sebeplerdendir. Vitamin D eksikliÄŸinde intestinal kalsiyum absorbsiyonu azalır. Serum kalsiyum seviyesi düÅŸmeye baÅŸlar. PTH salınımı uyarılarak serum kalsiyum seviyesi sıklıkla normal sınırlara genellikle getirilir. D vitamini eksikliÄŸi derin olduÄŸunda hipokalsemi görülebilir.
​
Böbrek yetmezliÄŸinde D vitamininin böbrekte 1,25 (OH2 kolekalsiferol hale dönüÅŸü bozulmuÅŸtur. Azalan D vitamini aktivitesi nedeni ile intestinal kalsiyum absorbsiyonunun azalır. D vitamini aktivitesinin azalması yanında renal fonksiyon kaybına baÄŸlı olarak fosfat atılımı azaldığından hiperfosfatemi geliÅŸir. OluÅŸan hiperfosfatemi de serum kalsiyum seviyesinin azalmasına yol açar.
​
Akut rabdomyoliz, tümör lizis sendromu gibi hızlı hücre yıkımı ile giden durumlarda ani geliÅŸen hipokalsemi tabloları görülebilir. Hücre yıkımı sonrası oluÅŸan akut hiperfosfatemi sıklıkla akut renal yetmezlikle birlikte kalsiyumun fosforla birlikte dokularda kompleksler yapmasına, serum kalsiyum seviyesinin azalmasına yol açar. Benzer ÅŸekilde sitratlı kan transfüzyonu fazla yapıldığı durumlarda da kalsiyum sitrat kompleksleri oluÅŸması, iyonize kalsiyumun azalmasına ve hipokalsemi belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olabilir.
​
Aç kemik sendromunda da hızlı kemik yapımı nedeni ile hipokalsemi geliÅŸebilir. Primer hiperparatiroidi nedeni ile uzun süre kemik rezorbsiyonu olan bir kiÅŸide operasyon ile paratiroid adenomu çıkarıldığında hızlı kemik yapımı söz konusu olur. Buna baÄŸlı olarak geçici hipokalsemi görülebilir. Mekanizma olarak buna benzer ÅŸekilde bazı tümörlerin kemiÄŸe metaztazlarında hızlı kemik yapımı uyarılmakta ve hipokalsemi görülebilmektedir. Bunlara osteoblastik metaztaz adı verilmektedir.
​
Bir kiÅŸide serum kalsiyum seviyesinin 8.5 mg/dL den daha düÅŸük bulunduÄŸunda bunun öncelikle gerçek bir hipokalsemi olduÄŸu doÄŸrulanmalıdır. Serumdaki total kalsiyumun ancak % 50 kadarı iyonize, % 40 kadar kısmı ise proteinlere özellikle albumine baÄŸlıdır. Özellikle hipoalbuminemi ile giden durumlarda albumine baÄŸlı kalsiyum seviyesi azalır. Ä°yonize kalsiyum seviyesi deÄŸiÅŸmemesine raÄŸmen total kalsiyum seviyesi düÅŸük bulunur. Bu durumda saptanan hipokalsemi gerçek bir hipokalsemi deÄŸildir. Ä°yonize kalsiyum ölçülmesi ile tanı doÄŸrulanır. Ä°yonize kalsiyum ölçümü yerine serum albumin seviyesi ölçülerek düzeltilmiÅŸ kalsiyum hesabı yapılabilir. Bulunan serum albumin seviyesi 4 den çıkarılır. Bulunan sayı 0.8 ile çarpılır ve ölçülen kalsiyum seviyesine eklenir. Elde edilen sayı düzeltilmiÅŸ total kalsiyum seviyesidir. [DüzeltilmiÅŸ Ca=Ölçülen Ca + (4- ölçülen albumin)]
​
Hipokalsemili bir kiÅŸide fosfat seviyesi önemli ipuçları verebilir. Hipoparatiroidi, renal yetmezlik, rhabdomiyoliz, tümör lizis sendromu durumlarında hiperfosfatemi genellikle görülür. D vitamini yetmezliÄŸi, sitratlı kan transfüzyonuna baÄŸlı hipokalsemi, aç kemik sendromu gibi durumlarda karşılaşılan ise fosfat seviyesi düÅŸük olma eÄŸilimindedir. Hipokalsemili bir kiÅŸide tanı sıklıkla klinik ve biyokimyasal bulgular ışığında serum PTH ve D vitamini seviyelerinin ölçülmesi ile kesinleÅŸtirilir.
​
AÅŸikar tetani belirtileri varsa hipokalsemi tedavisi acil olarak yapılmalıdır. Bu amaçla intravenöz kalsiyum infüzyonları kullanılır. 10 ml sinde 90 mg elementer kalsiyum bulunan kalsiyum glukonat ampullerinden 5-10dakika içinde gidecek ÅŸekilde yavaÅŸ infüzyon yapılır. Ä°nfüzyon sonrasında spontan tetanileri devam edenlere infüzyon tekrarlanabilir. Serum kalsiyum seviyesi 7.5 mg/dL üzerinde tutulmaya çalışılmalıdır. Oral etki saÄŸlanana dek intravenöz tedavi devam ettirilir.
​
Uzun süreli tedavide esas olan nedene yönelik tedavilerdir. Küratif tedavi imkanı olmayan durumlarda uygulanan genellikle genellikle aynıdır. Bu amaçla oral kalsiyum preparat desteÄŸi ve vitamin D ile kalsiyum absorbsiyonunun artırılmasına çalışılır. Serum kalsiyum seviyesi alt sınırlarda tutulmaya çalışılır. Oral tedavilere raÄŸmen serum kalsiyum seviyesi çok düÅŸük ve tekrarlayan tetanileri olanlarda gerekli dozlarda parenteral kalsiyum infüzyonu önerilmektedir.
​
HÄ°POPARATÄ°ROÄ°DÄ°ZM
​
Paratiroid hormonun yeterli salınamaması sonucu oluÅŸan klinik tablonun adıdır. Paratiroid hormon eksikliÄŸine baÄŸlı olarak serum kalsiyum seviyesinde düÅŸme ve buna baÄŸlı bulgular görülür. Uzun süreli hiperkalsemide çocuklarda mental retardasyon görülür. Bazal ganglionlarda kalsifikasyon saptanır. Katarakt daha sık olarak karşımıza çıkar.
​
Hipoparatiroidizm cerrahi, otoimmün, ailesel veya idyopatik sebeplerle oluÅŸabilir. Bunların dışında doÄŸumsal olarak diGeorge sendromunda veya paratiroid aplazisine baÄŸlı olarak, nadiren demir, bakır gibi metal depolanmalarında (Wilson, hemakromatozis) veya kronik hipomagnezemide fonksiyonel olarak hipoparatiroidi görülebilir. Hipoparatiroidizmin en sık sebebi iyatrojeniktir. Tiroidektomi, paratiroidektomi, larenjektomi veya boyun diseksiyonu gibi boyun bölgesindeki tüm operasyonlardan sonra görülebilir. Bezlerin rezeksiyonu gerekmez, operasyona baÄŸlı olarak oluÅŸan vaskülarizasyon bozulmasına baÄŸlı geliÅŸir. Operasyon sonrası hipokalsemi belirtileri geliÅŸenlerin % 50 sinde daha sonra revaskülarite saÄŸlandığından hipokalsemi belirtileri bir süre sonra ortadan kalkar.
​
Hiperparatirodili hastaların baÅŸarılı cerrahi tedavisinden sonra aç kemik sendromu adı verilen tablo ile karşılaşılabilir. Bu tabloda uzun süreli paratiroid hormon aktivitesine baÄŸlı olarak kemik rezorbsiyonu artmıştır. Operasyondan sonra paratiroid hormon otonomisi ortadan kalktığı için kemikte aşırı kalsiyum ve fosfor uptake’i olur. Geçici olarak hipokalsemi bulguları ile karşılaşılabilir.
​
Hipoparatiroidi otoimmün mekanizmalarla geliÅŸebilir. DiÄŸer otoimmün hastalıklarla birlikte yani poliglandüler yetmezliklerin bir komponeneti olarak saptanabilir. Otoimmün hipoparatiroidi sıklıkla adrenal yetmezlik ve mukokütanöz kandidiyazis ile birlikte çocukluk yaÅŸta görülür. Ä°zole olarak da bulunabilir. Hipoparatiroidizm nadiren ailesel geçiÅŸ gösterebilen gen mutasyonları nedeni ile oluÅŸabilir.
​
Pseudohipoparatiroidizm aslında ilk olarak tanımlanmış hormon rezistansı durumudur. Paratiroid hormon salınımı normal olmasına karşın reseptör düzeyinde yanıtsızlık nedeni ile etkinliÄŸini gösteremez. Klinik ve laboratuar bulgular hipoparatiroidizm ile hemen hemen aynıdır. Laboratuar olarak PTH seviyesinin yüksek olduÄŸu görülür. Bu hastalarda sıklıkla Albright herediter osteopati denilen 4. ve 5. metakarp kısalığı yanında boy kısalığı, yuvarlak yüz, kısa boyun gibi fenotipik özellikler gözlenir.
​
Laboratuar olarak hipoparatiroidizmde serum kalsiyum seviyesi düÅŸük ve serum fosfor seviyesi yüksektir. Hipokalsemili ve hiperfosfatemili bir hastada kronik renal yetmezlik ve akut hiperfosfatemi durumları ekarte edilmelidir. D vitaminin eksikliÄŸine baÄŸlı hipokalsemide sekonder hiperparatiroidiye baÄŸlı olarak serum fosfor seviyesi genellikle düÅŸük bulunur. Tanı genellikle PTH seviyesinin ölçülmesi ile konur. Hipokalsemili bir hastada PTH seviyesinin düÅŸük bulunması ile hipoparatirodi tanısı konmuÅŸ olur. Pseudo hipoparatiroidide ise PTH seviyesi yüksek bulunur. Ailesel öykünün olması, tipik fenotipik özelliklerin saptanması ve renal fonksiyonların normal olması tanı konur.
​
Hipoparatiroidi tedavisinde aÅŸikar tetani bulguları varsa öncelikle kalsiyum infüzyonu uygulanır. Kronik tedavide kalsiyum ve vitamin D preperatları ile serum kalsiyum seviyesi normal sınırlara yakın tutulmaya çalışılır. Oral 1.5-3 gram kalsiyum verilir. D vitamini olarak paratiroid hormon aktivitesi olmadığından aktif formlar tercih edilmelidir. Amaç latent tetaninin bile saptanmaması ve serum kalsiyum seviyesinin normal veya normalin hemen altındaki seviyelerde tutulmasıdır. Bazı olgularda oral tedavilerle yeterince baÅŸarı saÄŸlanamadığında kalsiyum infüzyonları gerekebilir.
​