HİPOKALSEMİLER

Serum kalsiyum seviyesinin normal seviyenin altına inmesi ile oluşan klinik durumdur. Plazmada iyonize kalsiyum seviyesinin düşmesi durumunda nöronların permiabilitesi artar, sinirler kendiliğinden depolarize olur, periferik çizgili kaslar uyarılır, tetanik kontraksiyon oluşur, konvülsiyonlara sebep olabilir.

Hipokalsemi belirtileri genellikle artan nöromüsküler irritabiliteye bağlı görülen tetanilerdir. Hipokalsemide görülen en tipik tetani elde görülen ebe eli olarak adlandırılan karpopedal spazmdır. Latent tetaninin aşikar hale getirilmesi için Trousseu, Chvostek muayene yöntemleri uygulanır. Trousseu bulgusunda tansiyon aletinin manşonu sistolik basıncın 20 mmHg üzerinde şişirilip bekletilir. 3 dakika içinde elde oluşan karpopedal spazm (ebe eli görüntüsü) Trousseu (+) olduğunu gösterir. Chvostek belirtisinde ise şakakta zygomatik arkın hemen altından geçen facial sinir trasesine parmak ile perküsyon yapılır. Ağız kenarında ve göz kenarında çekilmeler olursa Chvostek (+) denir. El dışında diğer kas guruplarında da spontan kontraksiyonlar görülebilir. Özellikle laryngeal kasların kasılmasına bağlı olarak stridor hayati tehdit eder.

Tetaniler dışında paresteziler hipokalseminin sık karşılaşılan bulgularındandır. Özellikle parmak uçlarında ve yüzde görülebilir. Hipokalsemide nöromüsküler irritabilite dışında anksiyete, çarpıntı, terleme, taşikardi gibi adrenerjik semptomlarla karşılaşılır. Ayrıca depresyon, psikoz, aritmiler, mental değişiklikler, ekstrapramidal bulgular, subkapsüler katarakt görülebilir. EKG de QT mesafesi uzamıştır.

Hipokalsemi yapan sebeplerin başında hipoparatiroidi gelir. Hipoparatirodi dışında daha az sıklıkla D vitamini yetmezliği, renal yetmezlik, akut hiperfosfatemiler, kalsiyum kompleksleri de hipokalsemi oluşturan sebeplerdendir. Vitamin D eksikliğinde intestinal kalsiyum absorbsiyonu azalır. Serum kalsiyum seviyesi düşmeye başlar. PTH salınımı uyarılarak serum kalsiyum seviyesi sıklıkla normal sınırlara genellikle getirilir. D vitamini eksikliği derin olduğunda hipokalsemi görülebilir.

Böbrek yetmezliğinde D vitamininin böbrekte 1,25 (OH2 kolekalsiferol hale dönüşü bozulmuştur. Azalan D vitamini aktivitesi nedeni ile intestinal kalsiyum absorbsiyonunun azalır. D vitamini aktivitesinin azalması yanında renal fonksiyon kaybına bağlı olarak fosfat atılımı azaldığından hiperfosfatemi gelişir. Oluşan hiperfosfatemi de serum kalsiyum seviyesinin azalmasına yol açar.

Akut rabdomyoliz, tümör lizis sendromu gibi hızlı hücre yıkımı ile giden durumlarda ani gelişen hipokalsemi tabloları görülebilir. Hücre yıkımı sonrası oluşan akut hiperfosfatemi sıklıkla akut renal yetmezlikle birlikte kalsiyumun fosforla birlikte dokularda kompleksler yapmasına, serum kalsiyum seviyesinin azalmasına yol açar. Benzer şekilde sitratlı kan transfüzyonu fazla yapıldığı durumlarda da kalsiyum sitrat kompleksleri oluşması, iyonize kalsiyumun azalmasına ve hipokalsemi belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olabilir. 

Aç kemik sendromunda da hızlı kemik yapımı nedeni ile hipokalsemi gelişebilir. Primer hiperparatiroidi nedeni ile uzun süre kemik rezorbsiyonu olan bir kişide operasyon ile paratiroid adenomu çıkarıldığında hızlı kemik yapımı söz konusu olur. Buna bağlı olarak geçici hipokalsemi görülebilir. Mekanizma olarak buna benzer şekilde bazı tümörlerin kemiğe metaztazlarında hızlı kemik yapımı uyarılmakta ve hipokalsemi görülebilmektedir. Bunlara osteoblastik metaztaz adı verilmektedir.

Bir kişide serum kalsiyum seviyesinin 8.5 mg/dL den daha düşük bulunduğunda bunun öncelikle gerçek bir hipokalsemi olduğu doğrulanmalıdır. Serumdaki total kalsiyumun ancak % 50 kadarı iyonize, % 40 kadar kısmı ise proteinlere özellikle albumine bağlıdır. Özellikle hipoalbuminemi ile giden durumlarda albumine bağlı kalsiyum seviyesi azalır. İyonize kalsiyum seviyesi değişmemesine rağmen total kalsiyum seviyesi düşük bulunur. Bu durumda saptanan hipokalsemi gerçek bir hipokalsemi değildir. İyonize kalsiyum ölçülmesi ile tanı doğrulanır. İyonize kalsiyum ölçümü yerine serum albumin seviyesi ölçülerek düzeltilmiş kalsiyum hesabı yapılabilir. Bulunan serum albumin seviyesi 4 den çıkarılır. Bulunan sayı 0.8 ile çarpılır ve ölçülen kalsiyum seviyesine eklenir. Elde edilen sayı düzeltilmiş total kalsiyum seviyesidir. [Düzeltilmiş Ca=Ölçülen Ca + (4- ölçülen albumin)]

Hipokalsemili bir kişide fosfat seviyesi önemli ipuçları verebilir. Hipoparatiroidi, renal yetmezlik, rhabdomiyoliz, tümör lizis sendromu durumlarında hiperfosfatemi genellikle görülür. D vitamini yetmezliği, sitratlı kan transfüzyonuna bağlı hipokalsemi, aç kemik sendromu gibi durumlarda karşılaşılan ise fosfat seviyesi düşük olma eğilimindedir. Hipokalsemili bir kişide tanı sıklıkla klinik ve biyokimyasal bulgular ışığında serum PTH ve D vitamini seviyelerinin ölçülmesi ile kesinleştirilir.

Aşikar tetani belirtileri varsa hipokalsemi tedavisi acil olarak yapılmalıdır. Bu amaçla intravenöz kalsiyum infüzyonları kullanılır. 10 ml sinde 90 mg elementer kalsiyum bulunan kalsiyum glukonat ampullerinden 5-10dakika içinde gidecek şekilde yavaş infüzyon yapılır. İnfüzyon sonrasında spontan tetanileri devam edenlere infüzyon tekrarlanabilir. Serum kalsiyum seviyesi 7.5 mg/dL üzerinde tutulmaya çalışılmalıdır. Oral etki sağlanana dek intravenöz tedavi devam ettirilir.

Uzun süreli tedavide esas olan nedene yönelik tedavilerdir. Küratif tedavi imkanı olmayan durumlarda uygulanan genellikle genellikle aynıdır. Bu amaçla oral kalsiyum preparat desteği ve vitamin D ile kalsiyum absorbsiyonunun artırılmasına çalışılır. Serum kalsiyum seviyesi alt sınırlarda tutulmaya çalışılır. Oral tedavilere rağmen serum kalsiyum seviyesi çok düşük ve tekrarlayan tetanileri olanlarda gerekli dozlarda parenteral kalsiyum infüzyonu önerilmektedir.

HİPOPARATİROİDİZM

Paratiroid hormonun yeterli salınamaması sonucu oluşan klinik tablonun adıdır. Paratiroid hormon eksikliğine bağlı olarak serum kalsiyum seviyesinde düşme ve buna bağlı bulgular görülür. Uzun süreli hiperkalsemide çocuklarda mental retardasyon görülür. Bazal ganglionlarda kalsifikasyon saptanır. Katarakt daha sık olarak karşımıza çıkar.

Hipoparatiroidizm cerrahi, otoimmün, ailesel veya idyopatik sebeplerle oluşabilir. Bunların dışında doğumsal olarak diGeorge sendromunda veya paratiroid aplazisine bağlı olarak, nadiren demir, bakır gibi metal depolanmalarında (Wilson, hemakromatozis) veya kronik hipomagnezemide fonksiyonel olarak hipoparatiroidi görülebilir. Hipoparatiroidizmin en sık sebebi iyatrojeniktir. Tiroidektomi, paratiroidektomi, larenjektomi veya boyun diseksiyonu gibi boyun bölgesindeki tüm operasyonlardan sonra görülebilir. Bezlerin rezeksiyonu gerekmez, operasyona bağlı olarak oluşan vaskülarizasyon bozulmasına bağlı gelişir. Operasyon sonrası hipokalsemi belirtileri gelişenlerin % 50 sinde daha sonra revaskülarite sağlandığından hipokalsemi belirtileri bir süre sonra ortadan kalkar.

Hiperparatirodili hastaların başarılı cerrahi tedavisinden sonra aç kemik sendromu adı verilen tablo ile karşılaşılabilir. Bu tabloda uzun süreli paratiroid hormon aktivitesine bağlı olarak kemik rezorbsiyonu artmıştır. Operasyondan sonra paratiroid hormon otonomisi ortadan kalktığı için kemikte aşırı kalsiyum ve fosfor uptake’i olur.  Geçici olarak hipokalsemi bulguları ile karşılaşılabilir.

Hipoparatiroidi otoimmün mekanizmalarla gelişebilir. Diğer otoimmün hastalıklarla birlikte yani poliglandüler yetmezliklerin bir komponeneti olarak saptanabilir. Otoimmün hipoparatiroidi sıklıkla adrenal yetmezlik ve mukokütanöz kandidiyazis ile birlikte çocukluk yaşta görülür. İzole olarak da bulunabilir. Hipoparatiroidizm nadiren ailesel geçiş gösterebilen gen mutasyonları nedeni ile oluşabilir.

Pseudohipoparatiroidizm aslında ilk olarak tanımlanmış hormon rezistansı durumudur. Paratiroid hormon salınımı normal olmasına karşın reseptör düzeyinde yanıtsızlık nedeni ile etkinliğini gösteremez. Klinik ve laboratuar bulgular hipoparatiroidizm ile hemen hemen aynıdır. Laboratuar olarak PTH seviyesinin yüksek olduğu görülür. Bu hastalarda sıklıkla Albright herediter osteopati denilen 4. ve 5. metakarp kısalığı yanında boy kısalığı, yuvarlak yüz, kısa boyun gibi fenotipik özellikler gözlenir.

Laboratuar olarak  hipoparatiroidizmde serum kalsiyum seviyesi düşük ve serum fosfor seviyesi yüksektir. Hipokalsemili ve hiperfosfatemili bir hastada kronik renal yetmezlik ve akut hiperfosfatemi durumları ekarte edilmelidir. D vitaminin eksikliğine bağlı hipokalsemide sekonder hiperparatiroidiye bağlı olarak serum fosfor seviyesi genellikle düşük bulunur. Tanı genellikle PTH seviyesinin ölçülmesi ile konur. Hipokalsemili bir hastada PTH seviyesinin  düşük bulunması ile hipoparatirodi tanısı konmuş olur. Pseudo hipoparatiroidide ise PTH seviyesi yüksek bulunur. Ailesel öykünün olması, tipik fenotipik özelliklerin saptanması ve renal fonksiyonların normal olması tanı konur.

Hipoparatiroidi tedavisinde aşikar tetani bulguları varsa öncelikle kalsiyum infüzyonu uygulanır. Kronik tedavide kalsiyum ve vitamin D preperatları ile serum kalsiyum seviyesi normal sınırlara yakın tutulmaya çalışılır. Oral 1.5-3 gram kalsiyum verilir. D vitamini olarak paratiroid hormon aktivitesi olmadığından aktif formlar tercih edilmelidir. Amaç latent tetaninin bile saptanmaması ve serum kalsiyum seviyesinin normal veya normalin hemen altındaki seviyelerde tutulmasıdır. Bazı olgularda oral tedavilerle yeterince başarı sağlanamadığında kalsiyum infüzyonları gerekebilir.